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意识障碍患者的临床和电生理评价及预后研究

作　者: 李慎军
导　师: 吴卫平
学　校: 中国人民解放军军医进修学院
专　业: 神经病学
关键词: 意识障碍预后脑电图非惊厥性癫痫持续状态三相波样脑电波
分类号: R741
类　型: 博士论文
年　份: 2009年
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内容摘要

目的研究意识障碍患者的临床评价、预后以及脑电图(EEG)、脑干听觉诱发电位(BAEP)检查的临床意义。方法临床总结120例急诊昏迷患者,记录患者入院时的临床资料、神经系统查体、影像学检查结果、实验室检查结果。主要包括病因、性别、年龄、瞳孔反射、格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)得分、FOUR昏迷量表评分得分、呼吸、头颅CT、头颅MRI、血生化。昏迷开始的7天之内给37例昏迷患者做床边EEG检查,每例患者1-8次,每次持续30-60分钟。给发病三天的2例大面积脑梗死的患者做BAEP检查,并按照de Sousa LCA等的分级标准对BAEP进行分级。随访患者90天,用格拉斯哥转归量表(GOS)评价预后,把GOS中死亡、植物状态(VS)定义为预后差,把GOS中严重残疾、中度残疾、康复良好定义为预后好。分析急诊昏迷患者的定位诊断和定性诊断;用病因预测昏迷患者的预后;用Logi stic回归分析分析神经系统查体预测昏迷患者的预后;用ROC曲线和计算Youden指数的统计学方法比较GCS和FOUR量表之间预测昏迷患者预后的优劣;分析昏迷患者的EEG表现;探讨昏迷患者中非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)的诊断、比例;探讨EEG表现为三相波样脑电波的昏迷患者的鉴别诊断,为NCSE还是代谢性脑病;通过病例研究探讨口角有抽搐、舌肌有肌阵挛对昏迷患者NCSE的提示作用;通过病例研究分析BAEP检测对幕上大面积脑梗死等占位性病变致昏迷患者的临床意义。通过病例研究探讨定量EEG(QEEG)对VS和最低意识状态(MCS)的鉴别诊断作用。结果急诊120例昏迷患者的定位诊断中,弥漫性疾病占52%(63/120),幕上占位病变占35%(42/120),幕下病变占11%(13/120);定性诊断中,急性脑血管病占47%(57/12 0),颅脑创伤患者占26%(31/120),低血糖昏迷占2-5%(3/120);其他的定性诊断包括心跳骤停心肺复苏术后(5%,6/120)、脑炎(9%,10/120)、代谢疾病(低血糖除外)(9%,11/120)、精神障碍(1.5%,2/120)。56例急性脑血管病患者,预后差42例,预后好14例;6例心跳骤停心肺复苏术后患者,全部预后差;30例颅脑创伤患者,16例预后差,14例预后好;10例脑炎患者,5例预后差,5例预后好;14例代谢性昏迷患者,1例预后差(死亡),13例预后好(康复良好)。脑血管病、颅脑创伤、脑炎、代谢引起的昏迷中,脑血管病昏迷患者预后最差(x~2=14.00,P＜0.01),代谢性昏迷患者预后最好(x~2=10.29,P＜0.01)。Logistic回归分析表明,瞳孔光反射不正常、GCS评分小于等于5、用呼吸机辅助呼吸(均P＜0.01)与预后差有关;瞳孔光反射不正常的OR值及其95%的可信区间15.19[4.67～49.48],GCS得分≤5的OR值及其95%的可信区间为8.03[2.23～28.86],呼吸机辅助呼吸的OR值及其95%的可信区间为7.05[1.72～28.84]。FOUR量表和GCS量表判断昏迷患者发病90天内预后好的曲线下面积(AUC)同无效假设(AUC=0.5)相比,P均为0.000。在预测昏迷患者发病90天内预后好方面,FOUR量表的AUC值为0.903,95%CI为(0.850-0.956);GCS量表的AUC值为0.840,95%CI为(0.770-0.911),二者的95%的可信区间有重叠。FOUR昏迷量表预测患者90天内预后好的最佳截止点为9(敏感度:82.6%-91.3%,特异度:71.4%-84.3%,准确度即AUC值为90.3%);GCS最佳截止点在6(敏感度:47.8%-60.9%,特异度:87.1%-95.7%,AUC值84%)。37例昏迷患者的EEG表现为间歇性、周期性DELTA波(IRDA)昏迷10例,Alpha昏迷5例,纺锤昏迷7例,Beta昏迷1例,三相波样脑电波昏迷5例,脑电活动抑制4例,一侧大脑半球Delta波、一侧大脑半球脑电活动抑制1例,EEG表现为棘波、尖波或棘慢复合波的NCSE4例。5例三相波样昏迷患者有3例为NCSE。37例昏迷患者有7例(19%)(4例EEG表现为棘波、尖波或棘慢复合波,3例EEG表现为三相波样脑电波)NCSE。一例口角有抽搐、舌肌有肌阵挛的昏迷患者在49天内经过8次EEG检查,证实为NCSE。2例幕上大面积脑梗死致昏迷患者的BAEP1例2级(1级为正常),1例4级(最差),BAEP2级的患者清醒,BAEP4级的患者发病7天后死亡。2例VS患者的功率比指数(PRI)高于2例MCS患者(56.80±52.21 VS 16.19±17.48,P＜0.01)。结论本研究中弥漫性疾病致昏迷占急诊昏迷患者的52%,幕上占位病变占35%,幕下病变占11%;急性脑血管病和颅脑创伤是急诊昏迷患者的主要病因,但要警惕低血糖昏迷。脑血管病、颅脑创伤、脑炎、代谢引起的昏迷患者中,脑血管病昏迷预后最差,代谢性昏迷预后最好。瞳孔对光反射不正常、GCS评分小于等于5、呼吸机辅助呼吸可以预测昏迷患者预后差。FOUR量表和GCS均可用来判断昏迷患者发病90天内是否清醒。FOUR量表评价昏迷患者发病90天内是否清醒的AUC值大GCS,但由于二者的95%的可信区间有重叠,所以统计学上无意义。FOUR昏迷量表预测患者90天是否清醒的最佳截止点为9;GCS最佳截止点在6。昏迷患者的EEG表现主要为IRDA,A1pha昏迷,纺锤昏迷,Beta昏迷,三相波样脑电波昏迷,脑电活动抑制,EEG表现为棘波、尖波或棘慢波复合的NCSE。结合患者的病史、查体、影像学检查、EEG三相波样脑电波的频率变化可以对三相波样脑电波昏迷代表代谢性脑病还是NCSE作出鉴别诊断。本研究中有19%的昏迷患者存在NCSE。对于口角有抽搐、舌肌有肌阵挛的昏迷患者,要高度怀疑NCSE的可能。本研究中1例BAEP 2级的幕上大面积脑梗死致昏迷患者清醒,1例BAEP4级的幕上大面积脑梗死致昏迷患者死亡。本研究中2例VS患者的PRI高于2例MCS患者。

全文目录

中文摘要  7-10
英文摘要  10-14
前言  14-17
正文  17-80
  第一部分:急诊昏迷患者的临床研究  17-25
    对象和方法  17-19
    结果  19-23
    讨论  23-24
    小结  24-25
  第二部分:GCS 和 FOUR 昏迷量表评价急诊昏迷患者的比较  25-32
    对象和方法  25-27
    结果  27-29
    讨论  29-31
    小结  31-32
  第三部分:昏迷患者的脑电图表现及其临床意义  32-58
    对象和方法  32-33
    结果  33-36
    讨论  36-45
    小结  45-58
  第四部分:病例研究  58-80
    非惊厥性癫痫持续状态的病例研究  58-70
    2例幕上大面积脑梗死致昏迷患者的脑干听觉诱发电位表现  70-76
    2例植物状态患者和2例最低意识状态患者定量脑电图的比较  76-79
    小结  79-80
全文总结  80-81
参考文献  81-91
文献综述  91-120
攻读学位期间发表论文情况  120-121
致谢  121

意识障碍患者的临床和电生理评价及预后研究

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