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成年型烟雾病侧支循环的临床研究

作　者: 刘文华
导　师: 刘新峰
学　校: 南京大学
专　业: 内科学
关键词: 烟雾病侧支循环卒中血管新生磁共振成像高信号血管征数字减影血管造影
分类号: R743
类　型: 博士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

目的探讨成年型烟雾病(moyamoya disease, MMD)侧支循环分布模式、侧支循环与卒中亚型的关系、磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)-T2-液体衰减翻转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列中高信号血管征(hyperintense vessel signs, HVS)评估颅内侧支血流模式的价值、及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)和基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)血清水平与Suzuki’s分级的关系。方法从南京卒中注册系统中提取2008年8月至2011年1月间明确诊断的成年型MMD患者临床资料,依次作以下研究：①以卒中半球同侧的前和后循环血管为研究对象,分析颅内外侧支循环分布模式与Suzuki’s分级的关系；②按卒中的类别,将其分成不同的亚型。基于脑血管造影将卒中侧的脉络膜前动脉(anterior choroidal artery, AChA)-后交通动脉(posterior communicating artery, PComA)分为三级：1级,AChA和PComA正常和/或轻中度扩张；2级,AChA和/或PComA极度扩张;3级,颈内动脉于PComA近端闭塞。分析各卒中亚型与其同侧的AChA-PComA级别的关系；③分析73个非出血性大脑半球脑血管造影和MRI-FLAIR成像资料。根据HVS在大脑中动脉供血区域分布部位的不同,将其分布模式分为0～3级：0级是指缺乏HVS；1级是指HVS主要分布在颞叶脑沟和外侧裂区域；2级是指HVS主要分布在顶、额叶脑沟和外侧裂区域；3级是指HVS分布在1级和2级联合区域。另外,依据脑血管造影结果,将继发于血管狭窄和闭塞的颅内侧支血流模式分为1～3型：第1型为通过残余病变的血管或其周围新生血管形成的顺向性血流；第2型是指通过软膜血管形成的逆向性血流；第3型类是指由第1和第2型联合组成的混合性血流。分析MMD患者颅内侧支血流模式与HVS分布之间的关系；④以52例成年型MMD患者(诊断为短暂性脑缺血发作或首发卒中)为研究对象,同时选取16例性别和年龄与MMD患者相配匹的健康人作为对照组。通过酶联免疫吸附分析法,比较MMD患者VEGF和MMP-9血清水平与对照组间的差异；根据Suzuki’s六级分级标准,将MMD患者分为不同亚组,分别分析不同亚组VEGF和MMP-9血清水平与Suzuki’s分级的相关性；另外,MMD患者VEGF和MMP-9血清水平的相关性亦被分析。结果①在参与评估的与卒中半球同侧的117个前后循环血管单位中,颅内外侧支循环共有200个(分为3个等级)。1级侧支循环(大脑前动脉→软脑膜动脉→大脑中动脉)、2级侧支循环[扩张/延长的AChA、开放的PComA→大脑后动脉→软脑膜动脉→大脑前动脉和(或)大脑中动脉、大脑后动脉→软脑膜动脉→大脑前动脉和(或)大脑中动脉、脉络膜后动脉→胼周后动脉→大脑前动脉]、3级侧支循环(颈外动脉通过软脑膜动脉向颅内代偿通路)所占比例依次为11.5%(23/200)、52.0%(104/200)和36.5%(73/200)。随着Suzuki’s级别的升高,1级侧支循环所占比例逐渐降低,主要集中在MMD早期(Suzuki’s Ⅰ～Ⅱ级),占91.3%(21/23：Z=-7.270,P<0.001)。3级侧支循环所占比例随着Suzuki’s级别的升高而升高,全部出现在MMD中期(Suzuki’s Ⅲ～Ⅳ级)和晚期(Suzuki’sⅤ～Ⅵ级),分别占37.0%(27/73)和63.0%(46/73；Z=-7.270,P<0.001)。与1级和3级侧支循环总体分布比较,随着Suzuki’s Ⅰ～Ⅵ级变化,2级侧支循环分布比例依次为6.7%(7/104)、7.7%(8/104)、15.4%(16/104)、40.4%(42/104)、14.4%(15/104)和15.4%(16/104),差异虽无统计学意义(Z=-1.074,P=0.282),但主要分布在MMD的中期；②脑梗死和脑出血的病灶分布模式随AChA-PComA分级的不同而变化,但差异无统计学意义(Z=-1.377;P=--0.179)。对于脑梗死而言,随着血管级别升高,前循环所占比例逐渐降低,后循环所占比例却逐渐增加,差异有统计学意义(Z=-5.302；P<0.001)。在所有出血亚型中,脑室出血所占比例最大32.5%(25/77),且22(88%)例患者与出血同侧的AChA-PComA表现极度扩张和延长(Z=-3.258；P=0.001)。在77例脑出血中,SAH占23例(29.9%),且后循环SAH同侧的AChA-PComA级别较前循环的高(Z=-3.210；P=0.001)。在AChA-PComA极度扩张延长或PComA近端未显影阶段,后循环动脉瘤破裂相关的SAH占69.2%(9/13；Z=-2.986;P--0.003)；③在79个非脑出血性大脑半球中,存在HVS的大脑半球数为73侧,表明存在HVS的比例达92.4%(73/79)。重要的是,1级HVS对应的均是缓慢的顺向性血流(100%,7/7)；2级HVS主要对应的是缓慢的逆向性软脑膜血流(95%,19/20)；3级主要对应的是缓慢的混合性血流(84.8%,39/46)。且随着HVS分布从颞叶脑沟转移至额、顶叶脑沟,侧支血流的方向由顺向转变为逆向,此转变趋势有统计学意义；④缺血型和出血型MMD患者VEGF血清水平分别为289.36±69.20pg/ml和324.32±95.61pg/ml,均高于对照组(63.48±7.64pg/ml),差别有统计学意义(F=69.43；P<0.001)；缺血型和出血型MMD患者MMP-9血清水平分别为499.42±76.15ng/ml和531.21±100.244ng/ml,亦均高于对照组(257.10±30.72ng/ml; F=66.023; P<0.001).随着Suzuki’s分级的升高,VEGF和MMP-9血清水平呈现升高趋势,相关系数r分别为0.879(P<0.001)和0.838(P<0.001)。另外,VEGF和MMP-9之间存在正向线性相关(r=0.590;P<0.001)。结论①MMD侧支循环模式是多样的,随着病程的进展而变化；扩张和延长的AChA、开放的PComA→大脑后动脉→软脑膜动脉→大脑前动脉和(或)大脑中动脉、脉络膜后动脉→胼周后动脉→大脑前动脉在整个侧支循环中占有较高的比例,尤其在MMD的中期。此数据提示这些侧支通路可能在MMD整个病程中发挥重要的侧支代偿作用；②成年型MMD卒中亚型与AChA-PComA形态有关；其分级越高,患者发生后循环卒中的可能性越大。并且,AChA-PComA造影显像特点可预测一些出血性卒中亚型的发生；③不同分布部位的HVS反映了不同模式的侧支血流,HVS能无创的评估成年型MMD患者颅内侧支血流方向；④成年型MMD患者VEGF和MMP-9血清水平高于健康人群,提示参与了血管新生；随着患者病情的进展,VEGF和MMP-9血清水平呈现升高趋势,暗示VEGF和MMP-9血清水平能放映患者的病变严重程度。

全文目录

前言  5-7
摘要  7-10
Abstract  10-16
缩略词表  16-17
绪论  17-38
  参考文献  25-38
第一部分成年型MMD侧支循环分布模式  38-48
  引言  38-39
  材料与方法  39-40
  结果  40-45
  讨论  45-47
  参考文献  47-48
第二部分成年型MMD AChA-PComA形态特点与卒中亚型的关系  48-60
  引言  48-49
  材料与方法  49-50
  结果  50-55
  讨论  55-58
  参考文献  58-60
第三部分 MRI-FLAIR成像-高信号血管征评估成年型MMD颅内侧支循环模式的价值  60-71
  引言  60-61
  资料和方法  61-62
  结果  62-67
  讨论  67-69
  参考文献  69-71
第四部分成年型MMD患者VEGF和MMP-9血清水平与Suzuki’s分级的关系  71-83
  引言  71-72
  资料和方法  72-73
  结果  73-79
  讨论  79-81
  参考文献  81-83
全文小结  83-84
攻读学位期间发表的学术论文  84-86
致谢  86-87

成年型烟雾病侧支循环的临床研究

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