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伴房颤的缺血性脑血管病患者的临床特点及预后的研究

作　者: 李姝雅
导　师: 王拥军
学　校: 首都医科大学
专　业: 神经病学
关键词: 缺血性脑血管病心房颤动预后抗凝治疗缺血性卒中风险评估危险因素危险分层临床预后
分类号: R743
类　型: 博士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

背景缺血性卒中是一种异质性很强的临床综合征，不同病因的缺血性卒中患者其临床死亡、残疾和复发等结局存在明显不同。本研究旨在描述中国伴心房颤动的缺血性脑血管病患者临床特点，药物治疗及预后结局的现状。方法从中国国家卒中登记研究(The China National Stroke Registry，CNSR)中选取连续入组的缺血性卒中和TIA住院患者为本研究的研究人群。中国国家卒中登记研究为一项覆盖全国132家二级和三级医院的前瞻性、观察性医院登记研究。连续入组多中心的急性脑血管病住院患者，收集患者人口学信息，临床特点及用药信息等基本资料，最长随访时间为1年，预后结局包括卒中复发、死亡及致残。用χ2检验比较缺血性卒中和TIA伴或不伴心房颤动患者基线资料及预后结局，以P<0.01为显著性差异。结果伴房颤的缺血性卒中和TIA患者较不伴房颤的患者年龄偏高(71.24±11.74vs.64.49±12.14, P<0.01)，女性患者比例高(54.5%vs.36.3%, P<0.01)，神经功能缺损更为严重(NIHSS评分中位数:10vs.4, P<0.01)。合并症方面，伴房颤患者合并心衰(10.3%vs.0.8%, P<0.01)、冠心病(32.4%vs.11.9%, P<0.01)和周围动脉病(1.6%vs.0.5%, P<0.01)的比例较高。医疗资料利用方面，伴房颤的患者平均住院时间(15vs.14, P<0.01)和平均住院花费(10309.57vs.8055.65, P<0.01)远高于不伴房颤的患者。抗凝药物方面，伴房颤的缺血性卒中和TIA患者出院带药比例为10.1%，3个月随访时比例为11.9%，6个月随访用药比例维持在11.8%，1年随访时比例为9.1%。缺血性脑血管病患者的抗血小板药物出院带药比例为65.9%，至一年随访时抗血小板药物使用率保持在64%。其中拜阿司匹林较氯吡格雷更为常用(55.2%vs7.6%, P<0.01)，拜阿司匹林应用率是氯吡格雷应用率的7.2倍，双联抗血小板用药比例为3%。伴房颤患者的预后较不伴房颤患者的预后明显差。伴房颤的缺血性卒中和TIA患者在院死亡率接近不伴房颤患者在院死亡率的4.7倍(12.3%vs.2.6%, P<0.01)，伴房颤患者的在院复发率是不伴房颤患者的2.2倍(6.6%vs.2.9%, P<0.01)。3个月随访时，伴房颤患者3个月卒中复发率、死亡率及致残率均明显高于不伴房颤患者(复发率23.3%vs.10.0%, P<0.01；死亡率23.5%vs.5.8%,P<0.01；致残率43.6%vs.23.6%, P<0.01)。6个月及1年随访时，伴房颤患者的卒中复发率，死亡率及致残率高于不伴房颤患者(P<0.01)。结论伴房颤的中国缺血性脑血管病患者多为高龄，女性居多，神经功能缺损严重，住院时间长、花费高，抗凝药物使用不足，其预后较不伴房颤患者差，约三分之一的缺血性脑血管病合并房颤患者在一年后死亡，一半以上患者遗留有残疾。高龄和抗凝药物应用比例较低，可能是造成伴房颤的缺血性脑血管病患者1年预后不佳的部分原因。背景发病早期对于结局的准确预测有助于有效利用医疗资源，作出更为合理的医疗决策。缺血性卒中伴房颤患者的预后差，死亡风险高。本文旨在通过对临床预后预测模型在中国伴房颤的缺血性脑血管病患者中的预测效度的评估，寻找能够准确预测预后结局的评分工具，更好的指导临床医疗决策。方法从中国国家卒中登记研究(The China National Stroke Registry，CNSR)中选取连续入组的缺血性卒中住院患者为本研究的研究人群，并按照是否合并心房颤动分为合并房颤和不伴房颤两组人群。收集患者人口学信息，临床特点及用药信息等基本资料，随访时间为1年，预后结局包括卒中复发及死亡。用χ2检验比较缺血性卒中伴或不伴房颤患者基线资料，以P<0.05为显著性差异。分别在伴房颤和不伴房颤两组人群中计算预测1年死亡风险的IScore评分，PLAN评分和ASTRAL评分。按照各个评分的分层标准计算各层人群死亡和卒中复发的事件发生率。采用C值表示的曲线下面积（AUC）来评价预测模型在合并房颤和不伴房颤患者中的预测效度。结果从中国国家卒中登记数据库中选取12415位完成1年随访的缺血性卒中患者作为本研究的研究人群。其中，10847（87.37%）例患者为不伴房颤的患者，1568（12.63%）例为合并房颤的患者。总研究人群一年全因死亡的事件发生率为13.4%，伴房颤患者的1年死亡率为34.6%，不伴房颤患者的1年死亡率为10.3%。IScore评分对于总人群预测死亡的C值为0.820，在不伴房颤和伴房颤两组人群中的C值分别为0.800和0.784。PLAN评分对于总人群预测死亡的C值为0.806，在不伴房颤和伴房颤两组人群中的C值分别为0.780和0.769。ASTRAL评分对于总人群预测死亡的C值为0.823，在不伴房颤和伴房颤两组人群中的C值分别为0.798和0.793。IScore评分低危人群比例为44.26%，1年死亡事件发生率为3.4%。PLAN评分低危人群比例为8.96%，1年死亡事件发生率为2.5%。ASTRAL评分低危人群比例为17.17%，1年死亡事件发生率为2.9%。PLAN评分得到的低危患者比例最少，事件发生率最低。结论IScore评分，PLAN评分和ASTRAL评分可针对1年死亡风险对缺血性卒中患者进行初步分层，随着评分的增高，死亡事件发生率逐渐增加。房颤患者得分偏高，房颤患者人群比例随着评分的增高而逐渐增加。各评分工具对于中国缺血性卒中患者1年死亡风险有较高的预测能力，对不伴房颤的缺血性卒中患者的预测能力略高于合并房颤的患者。在定义低危患者方面，PLAN评分优于iScore评分和ASTRAL评分。背景对房颤患者进行栓塞事件风险分层式临床上指导抗凝药物应用的依据。CHADS2和CHA2DS2_VASc评分是非瓣膜性房颤(NVAF)患者栓塞事件风险评价的指南推荐工具，两种风险评价工具应用于卒中二级预防的证据不足。本研究将探讨CHADS2和CHA2DS2_VASc评分对缺血性卒中和TIA合并非瓣膜性的患者一年卒中复发、致残及死亡风险的预测能力。方法从中国国家卒中登记研究(The China National Stroke Registry，CNSR)中选取缺血性卒中和TIA伴非瓣膜性房颤的住院患者为本研究的研究人群。以1年随访的预后结局为终点事件，包括1年的卒中复发、致残及死亡。采用C值表示的曲线下面积（AUC）来评价CHADS2和CHA2DS2_VASc评分的对预测1年卒中复发、致残和死亡的效度。用Logistic回归进行单因素和多因素分析，寻找影响研究人群不良预后的危险因素。根据影响预后的独立危险因素结果对CHADS2和CHA2DS2_VASc评分进行改进，采用C值表示的曲线下面积在产生队列中评价新工具的预测能力。结果从中国国家卒中登记数据库中连续入组的22216位急性血管壁患者中筛选出1297位完成了1年随访的缺血性卒中和TIA合并非瓣膜性房颤的患者。对1297位患者基线资料及1年预后的结果分析得出：CHADS2和CHA2DS2_VASc评分对卒中复发的C值分别为0.532(OR1.150,95%CI:1.005-1.315)和0.551(OR1.138,95%CI:1.045-1.240)，对死亡的C值分别为0.525(OR1.122,95%CI:0.987-1.276)和0.574(OR1.201,95%CI:1.105-1.305)，对残疾的C值分别为0.542(OR1.195,95%CI:1.023-1.397)和0.593(OR1.276,95%CI:1.156-1.409)。多因素分析结果发现高龄(年龄≥75岁)和严重卒中(NIHSS≥15分)是影响预后的独立危险因素。在CHADS2和CHA2DS2_VASc评分基础上加入基线NIHSS评分，组成CHADS2N和CHA2DS2_VASc N评分，两种新的评分工具对一年卒中复发的C值分别为0.578(OR1.250,95%CI:1.137-1.374)和0.580(OR1.185,95%CI:1.105-1.272)，对死亡的C值分别为0.691(OR1.183,95%CI:1.635-2.010)和0.689(OR1.528,95%CI:1.023-1.397)，对残疾的C值分别为0.668(OR1.184295%CI:1.603-2.116) and0.681(OR1.579,95%CI:1.430-1.743)。结论CHADS2和CHA2DS2_VASc评分在预测中国缺血性卒中和TIA合并非瓣膜性房颤患者的一年预后危险分层方面能力有限。基线NIHSS评分作为不良预后的独立危险因素，加入到两种评分工具中形成CHADS2N和CHA2DS2_VAScN评分。新评分可提高预测能力，且不增加评分难度，在临床工作中能够更好的指导非瓣膜性房颤患者抗凝药物的应用。

全文目录

第一部分中国伴房颤的缺血性脑血管病患者临床特点及预后的研究  6-34
  摘要  6-8
  Abstract  8-10
  1. 前言  10-11
  2. 材料与方法  11-15
    2.1 研究人群与入排标准  11-13
    2.2 研究方法  13-15
  3. 结果  15-23
    3.1 患者基线资料比较(表 1-2)  15-17
    3.2 患者发病 1 年内用药情况(表 1-3 A, B, C, D)  17-20
    3.3 患者预后比较(图 1-2 A,B,C)  20-23
  4. 讨论  23-28
    4.1 中国伴房颤的缺血性脑血管病患者的临床特点  23-25
    4.2 中国缺血性脑血管病患者二级预防药物应用现状  25-27
    4.3 中国伴房颤的缺血性脑血管病患者的预后特点  27-28
    4.4 研究局限性  28
  5. 结论  28-29
  参考文献  29-34
第二部分缺血性卒中伴房颤患者 1 年死亡风险评估的研究  34-59
  摘要  34-36
  Abstract  36-38
  1. 前言  38-39
  2. 材料与方法  39-42
    2.1 研究人群与入排标准  39-40
    2.2 研究方法  40-42
  3. 结果  42-50
    3.1 缺血性卒中伴或不伴房颤患者基线资料比较（表 2-4）  42-44
    3.2 评分工具风险分层及终点事件发生率（表 2-5，图 2-2图 2-3，图 2-4）  44-47
    3.3 评分工具预测效度在伴房颤和不伴房颤患者中的比较（表 2-6）  47-50
  4. 讨论  50-54
    4.1 死亡风险评分工具的预测能力  50-52
    4.2 死亡风险的危险因素  52-54
    4.3 研究局限性  54
  5. 结论  54
  参考文献  54-59
第三部分 CHADS2和 CHA2DS2_VASc 评分在中国急性缺血性卒中和 TIA 伴非瓣膜性房颤患者中的验证及改进  59-90
  摘要  59-61
  Abstract  61-63
  1．前言  63-64
  2. 材料与方法  64-66
    2.1 研究人群与入排标准  64-65
    2.2 研究方法  65-66
  3. 结果  66-77
    3.1 验证队列和原始队列患者基线资料对比（表 3-2）  66-67
    3.2 CHADS2和 CHA2DS2_VASc 评分各分值人群分布（图 3-2）  67-68
    3.3 CHADS2和 CHA2DS2_VASc 评分事件发生率（表 3-3）  68-69
    3.4 CHADS2和 CHA2DS2_VASc 评分预测能力评价（表 3-4）  69-70
    3.5 二级预防评分工具建立  70-77
  4. 讨论  77-83
    4.1 中国缺血性卒中合并非瓣膜性房颤患者的预后特点  77-78
    4.2 CHADS2和 CHA2DS2_VASc 评分用于一级预防  78-81
    4.3 CHADS2和 CHA2DS2_VASc 评分用于二级预防  81-82
    4.4 CNSR 数据库对 CHADS2和 CHA2DS2_VASc 评分的改进  82-83
    4.5 研究局限性  83
  5. 结论  83-84
  参考文献  84-90
文献综述一心房颤动相关缺血性脑卒中的研究进展  90-108
  参考文献  99-108
文献综述二新型抗凝药物在心脑血管疾病中的临床评价  108-117
  参考文献  114-117
攻读学位期间发表文章情况  117-118
致谢  118-120
个人简历  120

伴房颤的缺血性脑血管病患者的临床特点及预后的研究

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