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腹腔镜广泛性全子宫切除术预置输尿管导管的应用

作　者: 曹帅
导　师: 韩璐
学　校: 大连医科大学
专　业: 妇产科学
关键词: 输尿管导管 妇科腹腔镜手术 子宫颈癌
分类号: R713.4
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要


近年来，随着腹腔镜手术技术的不断提高这种术式已经广泛应用于妇科手术中，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有患者创伤小、出血少、手术时间短、术后康复快、住院时间短等优点，但也具有血管、输尿管、肠管损伤率高的缺点。这种术式被越来越多的医生和患者所接受，特别是日益增多的子宫切除术和腹膜后手术例如盆腔淋巴结清扫术，使妇科手术量的增多及手术难度的增大，进而泌尿系损伤的发生率有增加的趋势。正因为腹腔镜下子宫切除术在临床的广泛开展,其术中输尿管损伤等严重并发症的发生率比开腹子宫切除术明显增加。妇科腹腔镜手术造成的输尿管损伤主要发生在术中，采用有效安全的手术方法施行腹腔镜手术术是十分必要的。目前，各专家学者对于术前是否常规放置输尿管导管来作为防止输尿管损伤的预防性措施还是有争议的。输尿管的手术性损伤是盆腔手术中罕见但却是潜在严重的并发症。如处理不当，会导致尿外渗、盆腔感染、输尿管梗阻，甚至肾功能损害，二次手术修补将给患者带来更大的损伤及经济压力。妇科手术所致的输尿管损伤占了大部分。无论是因为良性的子宫肌瘤核除术、子宫内膜异位病灶切除术等，或是如宫颈癌等恶性的疾病,当实施较难的盆腔剥离手术时，其输尿管损伤的风险也相应的随之增大。腹腔镜下广泛性全子宫切除术已成为治疗早期宫颈癌的理想术式，但因在行子宫颈癌广泛子宫切除手术时，宫旁切除范围广，需打开输尿管隧道，输尿管的损伤率更高。腹腔镜下术者不能直接触摸，“手感”消失，而且由于腹腔镜手术常采用电凝和电切的方法处理血管及组织,除了机械损伤外还可能造成热损伤，输尿管受到热损伤术中往往难以发现,而是在术后一段时间才发生输尿管漏,出现相应的症状和体征。另外,在处理子宫动脉时,由于需要反复电凝、电切,也容易造成输尿管热损伤,导致局部缺血坏死。另外进行像腹腔镜广泛全子宫切除术这样较难的手术操作更增加了输尿管损伤的风险。输尿管损伤最常发生在以下5个部位：①阔韧带基底部，输尿管通过子宫血管下方处；②子宫血管以下，输尿管通过子宫主韧带隧道转向前方中部进入膀胱处；③进入膀胱壁的输尿管壁内部；④骨盆漏斗韧带水平或以下；⑤子宫骶韧带以上，走行于侧盆壁的输尿管部分。大部分输尿管损伤位于输尿管最下3.0ｃｍ处，走行在子宫血管和膀胱之间，另一部分发生在盆壁骨盆漏斗韧带区域的输尿管。虽然腹膜后腔的仔细探查技术和输尿管的直接可视化可能是避免输尿管损伤的最佳方法，但是一些外科医师仍建议术前放置输尿管导管可能有助于辨别输尿管。外科医师放置输尿管导管的决定主要建立在对特定病例的预期治疗难度的主观意见的基础上。很多因素都会影响这种评估，包括临床诊断、患者体型、盆腔肿块大小和既往医疗及手术史。相反地，也有质疑预防性输尿管导管插入术好处的妇科医师。腹部手术应用输尿管导管是一个有争议的领域。赞同的外科医生认为术前预置输尿管导管有助于术中识别输尿管，并可预防输尿管损伤，同时对于轻度输尿管损伤有治疗作用。而其他人则担心插管时可能发生损伤以及发生术后泌尿系统的并发症，包括少尿症、无尿症和泌尿道感染。而且，术前输尿管导管插入增加了手术时间、麻醉时间以及操作总费用。在行腹腔镜手术时输尿管导管可能特别有用，因为此时不可能用手触摸定位。本研究回顾了大连妇产医院176例宫颈癌患者的腹腔镜下广泛性全子宫切除术实施预防性输尿管导管插入术的经历，对预防性输尿管导管插入术的使用频率、其预防输尿管损伤的有效性和相关并发症进行评估。目的：探讨术前预置临时性输尿管导管在预防腹腔镜下广泛性全子宫切除术中及术后医源性输尿管损伤的临床应用价值。方法：将2008年12月至2012年12月于我院确诊为Ⅰa2—Ⅱa期宫颈癌患者176例，随机分为两组，其中86例术前放置了输尿管导管（A组），90例术前未置输尿管导管（B组），各组常规实施腹腔镜下广泛性全子宫切除术和腹膜后淋巴结清扫术。回顾性分析术中情况、手术及术后并发症。结果：共发生6例（3.41%）输尿管损伤； A组4例(4.65%)，分别在术后第8、9、10、25天出现尿漏；B组2例(2.22%)，其中1例为术中直接损伤，另1例术为后21天出现尿漏。两组患者的手术时间、术中出血量、血尿（包括镜下血尿）、术后尿路感染、术后疼痛的发生率差别有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜下广泛性全子宫切除术术前预置输尿管导管便于术中辨认输尿管，但未降低输尿管损伤的发生率。

全文目录


摘要  7-9
Abstract  9-12
前言  12-13
材料和方法  13-14
  1. 一般资料  13
  2. 方法  13-14
    2.1 放置输尿管导管方法  13
    2.2 广泛性全子宫切除术及淋巴结清扫术  13-14
    2.3 术后处理  14
  3. 统计学分析  14
结果  14-16
  1. 术中情况  14
  2. 术后合并症及并发症  14-15
  3. 输尿管损伤情况  15-16
讨论  16-21
结论  21-22
参考文献  22-25
综述  25-33
  参考文献  31-33
致谢  33-34

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中图分类: > 医药、卫生 > 妇产科学 > 妇科手术 > 子宫颈及子宫手术
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