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宫颈上皮内瘤变及微小浸润癌行宫颈锥切术后的临床观察及分子标志物检测

作　者: 向礼兵
导　师: 杨慧娟
学　校: 复旦大学
专　业: 妇科肿瘤学
关键词: 宫颈上皮内瘤变(CIN) 微小浸润癌普通电刀宫颈锥切术宫颈上皮内瘤变宫颈癌人类乳头状瘤病毒(HPV) 端粒酶模板亚单位(TERC) 荧光原位杂交 P16 免疫细胞化学 DAPK 甲基化
分类号: R737.33
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

目的：探讨普通电刀的宫颈锥切术(general electrosurgical knife conization, EKC)在宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN)和微小浸润癌的诊治中的安全性和有效性,及锥切后复发的危险因素。方法：采用描述性研究的方法对2004年6月至2010年2月间在我院接受普通电刀的宫颈锥切术的1155例患者的临床病理资料进行分析,并通过随访资料的总结探讨和持续存在/复发相关的可能的危险因素。结果：患者平均年龄39.38岁(18-72岁),已婚育者1071例(92.73%),未生育者84例(7.27%),未绝经1074例(92.99%),已绝经81例(7.01%)。手术中中位失血量为10ml (5-200ml),中位手术持续时间5分钟(5—30分钟)。宫颈锥切术与术前宫颈活检的病理符合率为78.36%(862/1100),有7.36%(81/1100)的患者锥切术后的病理较术前活检升级,其中通过宫颈锥切诊断为宫颈浸润癌者共68例(6.18%),包括宫颈癌IA期48例,IB期20例。锥切术后病理证实切缘阳性或颈管搔刮阳性的患者共120(10.39%)例,其中50例接受了子宫切除术或宫颈再次锥切,结果48.00%(24/50)的手术切除标本中无高级别病变残留。28例切缘阴性的宫颈微小浸润癌和33例CIN2/3级患者接受了全子宫等的补充手术,85.25%(52/61)的患者无高级别病变残留。所有保留了宫颈的患者(1019例)术后即进入随访,103例(10.11%)患者失访,916例(89.89%)患者有完整的随访资料。患者中位随访时间为33月(14—81月)。74例(8.08%)患者术后发生包括阴道大出血、盆腔感染、宫颈粘连和月经不畅等术后并发症,其中14例患者(1.53%)需住院处理。随访期间发现锥切术后足月妊娠12人次,自然流产1人次。39例(4.26%)患者随访中发现病变持续存在/复发,包括17例CIN1级,17例CIN2/3,2例阴道上皮内瘤变2/3级(VaIN2/3),2例宫颈浸润癌,1例VaIN3合并CIN3；中位复发或持续存在的时间为9月(1—36月)。通过回归分析,恶性肿瘤家族史、切缘阳性和颈管搔刮阳性可能是宫颈上皮内瘤变复发／持续存在的高危因素。结论：应用普通电刀的宫颈锥切术是一种安全有效的诊治CIN和微小浸润癌的方法。随机对照研究是必要的。第二部分宫颈脱落细胞中分子标志物的改变在各级别宫颈病变和浸润性宫颈癌中的差异性分析目的：研究比较浸润性宫颈癌及宫颈上皮内瘤变患者的宫颈脱落细胞中HPVDNA的亚型分布、TERC基因扩增、P16表达及DAPK启动子甲基化的不同,探讨上述标志物用于宫颈病变诊断及筛查的可能的价值。方法：以PCR反向点杂交法检测(?)例浸润性宫颈癌,(?)例高级别宫颈上皮内瘤变患者,36例LEEP或宫颈锥切术后怀疑有残留的患者和50例正常对照的宫颈脱落细胞中HPV的感染状况。以荧光原位杂交的方法检测58例浸润性宫颈癌患者、14例CINⅢ和20例正常宫颈、和的宫颈脱落细胞TERC基因的扩增。以免疫细胞化学染色的方法检测52例宫颈癌、136例宫颈上皮内瘤变、28例LEEP或宫颈锥切术后怀疑有残留的患者和37例正常对照的宫颈脱落细胞P16表达。以巢式甲基化特异PCR (nMSP)法检测54例浸润性宫颈癌、52例宫颈上皮内瘤变和42例正常对照的宫颈病变脱落细胞中DAPK甲基化状况。结果：1.高危型HPV DNA检出阳性率在宫颈浸润癌、宫颈上皮内瘤变和正常对照中分别为96.74%、90.74%和26.00%。在宫颈癌中,最常见的高危型HPV亚型依次为16、18、33、52、58和31型,而在CIN2/3中,最常见的高危型HPV亚型依次为16、58、33、18、52和31型。23.79%的患者发生HPV多重感染。HPV DNA检测诊断宫颈癌和宫颈上皮内瘤变中的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为92.91%,74%,94.78%和67.27%。而诊断LEEP或锥切术后病灶残留时它们分别为77.27%,64.29%,77.27%和64.29%。2.在宫颈鳞癌和CIN3级患者中,分别在0.94-90.65%和0-85.59%的细胞中见到TER基因信号异常。以5.89%作为阳性阈值,判断TERC基因的扩增阳性率在宫颈鳞癌和CIN3级是相似的(90.6% vs.85.7%,P 0.630)。但是,TERC基因非等倍体的扩增在宫颈癌中更常见。在TERC扩增的细胞中,TERC:CSP3为3：2的模式在宫颈癌和CIN3级中均最常见,但是TERC高水平的扩增在宫颈癌中更常见(60.9% vs.48.9%,P 0.002)。在宫颈鳞癌中,TERC的扩增模式和宫颈癌的临床病理指标间无明显相关。3.P16的表达在宫颈浸润癌和CIN2/3中呈弥漫性强阳性,在正常宫颈标本中上皮细胞多为阴性。P16染色依据其强弱和阳性细胞比例分为染色2级、1级和阴性。P16在宫颈癌病例染色2级、染色1级和阴性分别为78%、20%和2%；在CIN2/3级病例中分别为75.65%、21.74%和2.61%；在正常对照中分别2.70%、16.22%和81.08%。比较HPVDNA检测、P16表达和宫颈脱落细胞形态学检测在诊断高级别宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的敏感性和特异性发现：HPV DNA分型检测的敏感性最高,为98.18%,P16-2特异性最高,为97.30%。细胞形态学诊断的敏感性和特异性均略差。锥切后有病灶残留的18病例中14例(77.78%)有P16表达,而9例无病灶残留的病例仅3例(33.33%)有P16表达,(P=0.039)。4.通过nMSP方法,29例(53.70%)宫颈癌,29例(55.77%) CIN2/3和7例(16.67%)对照标本中检测到DAPK启动子区域甲基化。DAPK甲基化率在宫颈癌和CIN2/3间无显著性差异(P=0.848),但明显高于正常对照(P值均小于0.001)。结论：宫颈脱落细胞中HPV的分型检测、TERC基因的扩增、P16的高表达以及DAPK基因的甲基化可能有助于宫颈浸润癌和宫颈上皮内瘤变的检测,其中,HPV DNA的检测敏感性较高,P16的高表达特异性较高。P16的高表达可能是鉴别宫颈锥切术后病灶有无残留的有效手段。检测TERC基因的扩增模式有助于鉴别浸润性宫颈癌和宫颈上皮内瘤变。DAPK的甲基化是潜在的新的标志物有可能用于宫颈病变的检测中。但上述标志物在宫颈病变随访中的价值有待进一步研究。

全文目录

第一部分:探讨宫颈锥切术治疗高级别宫颈上皮内瘤变和微小浸润癌的疗效和复发危险因素  4-14
  中文摘要  4
  英文摘要  4-5
  前言  5-6
  对象和方法  6-7
  结果  7-12
  讨论  12-14
第二部分:宫颈脱落细胞中分子标志物的改变在各级别宫颈病变和浸润性宫颈癌中的差异性分析  14-40
  中文摘要  14-15
  英文摘要  15-17
  前言  17-19
  对象和方法  19-24
  结果  24-36
  讨论  36-40
参考文献  40-44
综述:宫颈癌及癌前病变的分子标志  44-55
  References  52-55
致谢  55-57

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