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目的:本文通过观察尼可地尔对不稳定性心绞痛合并2型糖尿病患者的缺血性心电图ST段改变,恶性心律失常及心肌灌注的影响,探讨尼可地尔对心肌的保护作用,为更有效、更合理的治疗提供依据。方法:病例选择2009年2月至2010年10月于我科住院的不稳定性心绞痛合并2型糖尿病患者127例(男101例,女26例,平均年龄58.91±10.90岁)。所有患者符合WHO不稳定性心绞痛诊断标准,符合WHO2型糖尿病的诊断标准,依从性好能定期随访。排除标准:心肌病,原有心脏瓣膜病,合并严重心力衰竭,风湿性心脏病,急性心肌梗死,变异性心绞痛,原有肺动脉高压者,肺心病患者,胰岛素依赖的糖尿病患者,糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病患者(血肌酐>136 umol/L),免疫系统疾病,严重感染(如败血症,肺部感染或胆道感染),贫血,出血,合并其他内分泌疾病或主要脏器疾病如肝肾功能不全者,恶性肿瘤患者及应用炎症抑制物如非甾体类抗炎药或类固醇等的患者。将127名入选患者根据治疗情况分为对照组A组35例,格列本脲组B组30例,尼可地尔组C组35例,格列本脲+尼可地尔组D组27例,所有患者入院后基础治疗均接受标准的抗血小板,抗凝治疗,他汀类降脂药物,硝酸酯类药物,选择性β1受体阻滞剂,ACEI类药物,ARB类药物,继续既往降糖治疗。对照组A组采用严格饮食控制血糖;格列本脲组B组给予格列本脲(2.5mg-5mg,三次/日口服,天津太平洋制药有限公司);尼可地尔组C组应用尼可地尔(喜格迈,5mg,三次/日口服,由日本中外制药会社提供)+严格饮食控制血糖;格列本脲+尼可地尔组D组应用格列本脲(2.5mg -5mg,三次/日口服,天津太平洋制药有限公司)+尼可地尔(5mg,三次/日口服,由日本中外制药会社提供)。每组患者详细收集临床资料,年龄,性别,发病危险因素,心电图,心肌酶,肌钙蛋白I,血脂,血糖,胰岛素及C肽水平,糖化血红蛋白,24小时尿蛋白排泄率,心功能分级,心脏彩超,入院后3-6日行冠脉造影明确冠脉病变,并行冠脉支架植入术(PCI),记录冠状动脉病变血管支数,病变程度,TIMI分级,支架类型,四周后复查心电图包括普通体表心电图和24小时动态心电图(Holter),并行单电子发射型计算机心肌断层显像(简称SPECT)。所有数据均采用SPSS17.0软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示,计量资料多组间比较采用方差分析,计数资料采用X~2检验,等级资料及非正态计量资料用秩和检验,以P<0.05定为有统计学意义。结果:1一般临床特征资料各组患者在年龄,性别,危险因素,血脂,血糖,胰岛素,C肽水平,血小板聚集率,糖化血红蛋白,口服药物等方面比较无统计学差异。2冠状动脉造影结果比较冠脉造影结果显示A组,B组,C组,D组血管病变分组无统计学差异,各组血管病变Leaman积分无统计学差异,支架类型,TIMI血流无统计学差异。3心电图结果比较3.1体表心电图显示3.1.1对缺血性ST段压低幅度(ΣST)的比较A组,B组,C组,D组缺血性ST段压低的幅度(ΣST)有统计学意义[(0.25±0.14 VS 0.44±0.21 VS 0.16±0.09 VS 0.26±0.17)mV,X2 =34.25,P <0.001 ],组间比较A组,B组比较差异有统计学意义[(0.25±0.14 VS 0.44±0.21)mV ,P<0.001],A组与C组比较差异有统计学意义[(0.25±0.14 VS 0.16±0.09)mV ,P=0.004],A组与D组比较无统计学差异[(0.25±0.14 VS 0.26±0.17)mV ,P =0.83], B组与C组比较差异有统计学意义[(0.44±0.21 VS 0.16±0.09)mV,P<0.001],B组与D组比较差异有统计学意义[(0.44±0.21 VS 0.26±0.17)mV,P =0.001],C组与D组比较差异有统计学意义[(0.16±0.09 VS 0.26±0.17)mV,P =0.004],说明C组的缺血性ST段压低幅度明显小于A组,B组和D组。3.1.2对心肌缺血范围(NST)的比较A组,B组,C组,D组心肌缺血范围(NST)差异有统计学意义(2.74±1.42 VS 4.20±1.90 VS 1.97±0.98 VS 2.96±1.60,X ~2 =30.81,P<0.001),组间比较A组,B组比较差异有统计学意义(2.74±1.42 VS 4.20±1.90,P<0.001),A组与C组比较差异有统计学意义(2.74±1.42VS 1.97±0.98,P=0.006),A组与D组比较无统计学差异(2.74±1.42 VS 2.96±1.60,P =0.60), B组与C组比较差异有统计学意义(4.20±1.90 VS 1.97±0.98,P<0.001),B组与D组比较差异有统计学意义(4.20±1.90 VS 2.96±1.60,P =0.005),C组与D组比较差异有统计学意义(1.97±0.98 VS 2.96±1.60,P =0.002),说明C组的心肌缺血范围(NST)明显小于A组,B组和D组。3.2动态心电图显示A组,B组,C组,D组心律失常发生率无统计学差异(11.4% VS 16.7% VS 2.9% VS 11.1%,X2=3.50,P=0.32)。4心肌灌注断层显像结果比较静息状态下A组,B组,C组,D组心肌灌注率有统计学差异[(79.71±5.18)% VS(74.77±4.71)%VS(82.68±4.52)% VS(80.18±4.02)%,F=15.97,P<0.001],两两比较A组,B组差异有统计学意义[(79.71±5.18)% VS (74.77±4.71)%,P<0.001], A组,C组差异统有计学意义[(79.71±5.18)% VS(82.68±4.52)%,P=0.009],A组与D组差异无统计学意义[(79.71±5.18)% VS (80.18±4.02)%,P =0.69], B组,C组差异有统计学意义[(74.77±4.71)% VS(82.68±4.52)%, P<0.001], B组与D组差异有统计学意义[(74.77±4.71)% VS(80.18±4.02)%,P <0.001], C组与D组差异有统计学意义[(82.68±4.52)% VS(80.18±4.02)%, P =0.04],说明C组的心肌核素灌注率明显高于A组、B组和D组。结论:1尼可地尔明显减少不稳定性心绞痛合并2型糖尿病患者的心肌缺血程度;格列本脲则明显加重上述患者心肌缺血程度。2尼可地尔明显改善不稳定性心绞痛合并2型糖尿病患者的心肌灌注,减少缺血面积。3尼可地尔对不稳定性心绞痛合并2型糖尿病患者恶性心律失常的发生率无明显影响。
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