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股骨粗隆间骨折髓内固定术后稳定性因素的影像学研究

作　者: 余清文
导　师: 董纪元; 唐佩福
学　校:
专　业: 骨科学
关键词: 粗隆间骨折髓内固定髓外固定颈干角改变股骨颈短缩
分类号: R687.3
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

髋部骨折是老年人常见的骨折，随着人口的老龄化，髋骨折发病率逐年递增。预计至2025年，全球髋部骨折患者将达到260万，其中近50%为粗隆间骨折。据统计，老年粗隆间骨折患者术后1年死亡率为19%-36%，而早期手术、早期负重活动是降低术后死亡率的有效方法。术后早期负重的先决条件是骨折端的稳定性。滑动螺钉可以通过滑动加压作用使骨折近端获得支撑而达到稳定。临床观察发现，粗隆间骨折采用髓内固定获得稳定的支撑有两种形式：远端皮质支撑（1型支撑），螺钉支撑（2型支撑）。目前研究中，针对皮质支撑稳定的研究较多，而螺钉支撑稳定的观察研究很少。本实验通过对采用髓内固定的粗隆间骨折患者的影像资料的分析，在进一步探讨影响髓内固定粗隆间骨折术后稳定因素的同时，对骨折端支撑形式尤其是螺钉支撑现象进行观察，并探讨其出现的原因。研究目的1、比较X光片与相应CT上测量颈干角、TAD值得差异，评估由于体位不正造成的X光片上测量误差大小及对临床应用的影响；评价基于X片与三维CT对粗隆间骨折的分型结果的准确性与精确性，为进一步实验提够准确的测量及判读方法。2、在重新切片的CT片上观察骨折端达到稳定时的支撑位点，分析支撑位点不同的病例间的骨折稳定相关的参数，探讨骨折端支撑位点与骨折术后稳定的关系。3、通过对采用髓内固定的粗隆间骨折术前、术后及术后2-3个月的X光片资料、CT资料的回顾性分析，测量股骨近段解剖相关参数、螺钉位置参数并观察骨折的粉碎程度，探讨采用髓内固定后影响骨折术后稳定的因素。研究方法收集2009年1月至2012年1月159例在中国人民解放军总医院接受髓内固定的股骨粗隆间骨折患者的一般资料，术前、术后负重前及负重后2-3个月的X光片，以及相应术前、术后的CT资料。在X光片上测量患者术后负重前、术后负重2-3个月后股骨颈干角、股骨头颈长度、尖顶距（TAD）及头钉钉头长度变化等能够反映骨折术后稳定的参数。CT资料以Dicom格式导入MIMICS软件按照测量需求进行再切片与三维重建后分别测量股骨近段解剖参数、螺钉位置参数，观察骨折端的骨折情况同时骨折进行分型并观察骨折端的支撑位点。最后采用析因分析统计方法分析影响骨折术后稳的因素；观察析螺钉支撑的特点，并分析其成因、稳定性及临床意义。结果1、通过比较X光片与相应CT资料的，得到：（1）X光片上测量所得颈干角随股骨旋转角度增大而增大，前者与后者成二次方程关系（R2=0.998，P<0.05）；股骨旋转角度大于30°，颈干角测量误差大于5°。（2）X光片上测得TAD与CT重切片上测得的TAD值相关性良好（R=0.781，P＜0.05），X光片上的测量误差小于5mm。（3）对比基于X片与CT的AO、Evans分型，基于Ｘ片的组间一致性参数kappa值（AO分型0.80,0.68，0.78；Evans分型0.38,0.28,0.40）均小于基于三维CT的kappa值（AO分型0.88,0.82,0.83；Evans分型0.55,0.60,0.42），ＣＴ分型有更好的准确性。2、将所测得的股骨近段解剖相关参数、螺钉位置参数与所观察到的骨折粉碎程、骨折分型因素与骨折术后稳定与否做logistic回归分析，诸多因素中解剖因素与术后稳定性无显著关联（各因素P＞0），骨折因素中内侧壁、后侧壁完整性与骨折稳定性有关联（P＜0.05），骨折分型中粉碎性骨折分型（AOA2、A3）（Evans Ⅳ、Ⅴ）与骨折稳定性有关联（P＜0.05）。3、对螺钉支撑现象的观察：粉碎性骨折病例中，2型支撑发生率为7.9%，非粉碎性骨折中发生率为36.3%，两组间差异显著（κ2=8.5, P<0.05）。非粉碎性型骨折中1型与2型支撑组在术后颈干角、头颈长、TAD及钉头长度变化差异无统计学意义（P>0.05）,而在粉碎性骨折中差异有统计学意义（P<0.05）。对2型支撑的相关因素分析，头钉处于股骨头下1/3区域，支撑壁的内侧壁与后侧壁不完整以及骨折的粉碎程度与2型支撑有显著的关联性（P<0.05）。结论1、由于粗隆间骨折患者术前、术后行X光片检查时，由于疼痛等原因容易造成投照位置不正，造成在X光片上测量某些参数误差较大，而基于CT的测量不受体位影响。通过对比X光片测量结果与CT测量结果发现：TAD受体位影响较小，即便体位不正，其测量值仍可作为临床参考；颈干角受体位影响较大，X光片测量值需要作一定校正。基于三维CT的粗隆间骨折分型其准确性要远高于基于X光片的分型，对分型准确性要求较高时，可采用三维CT。2、对粗隆间骨折来说，骨折的粉碎程度对术后的稳定性起着重要的作用。以往认为，粗隆间骨折的内侧壁、后侧壁及外侧壁对骨折术后的稳定起着重要的作用，而本实验结果中，外侧壁的完整与骨折术后稳定与否的关联性不大，考虑到本实验纳入的均为髓内固定病例，得出，这是由于髓内固定中髓内钉代替外侧壁起到对骨折端的支撑作用，而使两者关联性降低。3、滑动螺钉可通过滑动加压作用使得骨折端支撑于远端皮质（1型支撑）或支撑于头钉、主钉（2型支撑）而获得稳定。本实验中，2型支撑发生率在粉碎性骨折中高于在非粉碎性骨折中。对2型支撑相关因素进行析因分析，内后侧壁的完整性、头钉处于股骨头的中下1/3,、头钉距离股骨头内侧过大是2型支撑出现的相关因素。

全文目录

缩略语  7-8
中文摘要  8-11
Abstract  11-12
前言  12-14
第一部分基于 X 光片测量、观察结果的评估与校正  14-30
  1.1 X 片与三维 CT 在粗隆间骨折分型中的可靠性比较  14-16
    1.1.1 引言  14
    1.1.2 资料与方法  14-15
    1.1.3 统计方法  15
    1.1.4 结果  15
    1.1.5 结论  15-16
  1.2 基于 X 光片 TAD 测量值的评估  16-21
    1.2.1 引言  16
    1.2.2 资料与方法  16-19
    1.2.3 统计学方法  19-20
    1.2.4 结果  20
    1.2.5 结论  20-21
  1.3 查体测量与影像学测量股骨前倾角准确性的评价  21-25
    1.3.1 引言  21
    1.3.2 目的  21
    1.3.3 资料与方法  21-24
    1.3.4 统计学方法  24
    1.3.5 结果  24
    1.3.6 结论  24-25
  1.4 体位因素对颈干角测量值影响的评估与校正  25-30
    1.4.1 引言  25-26
    1.4.2 目的  26
    1.4.3 材料与方法  26
    1.4.4 统计方法  26-27
    1.4.5 结果  27-29
    1.4.6 结论  29-30
第二部分粗隆间骨折髓内固定术后骨折稳定因素研究  30-36
  2.1 引言  30
  2.2 目的  30
  2.3 资料与方法  30-31
  2.4 统计方法  31
  2.5 结果  31-35
    2.5.1 解剖因素的影响分析  31-33
    2.5.2 支撑侧壁对骨折稳定性的影响  33
    2.5.3 骨折分型对骨折稳定性的影响  33-34
    2.5.4 手术因素对稳定性的影响  34-35
  2.6 结论  35-36
第三部分粗隆间骨折骨折端支撑方式的观察与探讨  36-50
  3.1 引言  36
  3.2 目的  36-37
  3.3 资料与方法  37-38
  3.4 结果  38-48
    3.4.1 1、2 型支撑在不同骨折分型中的频率分布  38-40
    3.4.2 术后稳定参数比较  40-48
  3.5 结论  48-50
参考文献  50-53
文献综述  53-66
  参考文献  64-66
攻读硕士学位期间发表的文章  66-67
致谢  67-68

股骨粗隆间骨折髓内固定术后稳定性因素的影像学研究

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