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腔镜甲状腺手术对机体创伤的临床研究

作　者: 崔兆清
导　师: 胡三元
学　校: 山东大学
专　业: 普通外科
关键词: 腔镜甲状腺切除术创伤应激反应
分类号: R653
类　型: 博士论文
年　份: 2009年
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内容摘要

甲状腺疾病是一种以年轻女性为多见的疾病,传统的外科手术需要在颈前留下一条5～8cm长的手术疤痕,对病人的生理尤其是心理造成很大的创伤。随着腔镜器械的快速更新和腔镜器械的飞速发展,腔镜手术凭着微创、美容等优点在国内外得以广泛开展。1997年Huscher等利用腔镜手术图像放大和远距离操作的特点开创了腔镜下甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy,ETE),许多外科专家开始尝试腔镜甲状腺切除术,并且取得了成功。目前,世界上已经有许多微创外科中心开展了腔镜甲状腺、甲状旁腺切除术。虽然临床资料证明腔镜甲状腺手术后患者的疼痛和功能恢复情况明显优于传统开放甲状腺手术,但是内镜甲状腺手术对机体的创伤还缺乏系统的、科学的研究加以证实。手术、创伤所致的组织创伤可引起机体产生一系列的神经内分泌代谢的改变,即应激反应,以适应内环境的改变,在一定范围内,创伤越大,应激反应越强,应激反应的程度与手术创伤大小有关。创伤应激可导致包括下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pitutiary-adrenalaxis,HPA)的内分泌变化、交感神经系统和肝脏的急性期反应(acute-phase-response,APR)在内的一系列调节系统的适应性改变。TNF-α是一类能够直接造成肿瘤细胞死亡的细胞因子。根据其来源和结构的不同分为两种类型,即TNF-α和TNF-β。前者主要由巨噬细胞产生,T细胞和NK细胞在某些刺激因子作用下也可以分泌TNF-α;后者主要由活化的T细胞产生,T细胞在抗原、丝裂原等刺激下可产生高水平的TNF-β。人活性形式的TNF-α是由3个17ku分子组成的三聚体,TNF-α受体几乎存在于所有细胞类型中,大剂量的TNF-α可引起恶液质,低浓度的TNF-α生物活性主要表现为抗感染、引起炎症反应和抗肿瘤。手术创伤应激可直接或间接地引起TNF-α合成及释放增加,TNF-α大量产生并进入血液可以引起全身性反应,如做为内源性致热原引起发热,作用于单核细胞和血管内皮细胞,刺激IL-1和IL-6的分泌,作用于肝细胞,增加肝脏急性期蛋白的合成等,也可以直接刺激下丘脑的体温调节中枢引起发热。创伤后早期TNF-α的产生可作为组织损伤及细胞介导的免疫病理反应的主要效应物质,是反应应激的一个指标。IL—6是在手术损伤刺激下由单核细胞和巨噬细胞所分泌的。IL—6能作用于机体多种靶细胞,不仅是组织损伤的重要标志物,而且在损伤后机体的急性时相反应中起着重要的作用,有研究表面,它首先诱导机体产生急性时相反应,然后刺激肝细胞产生C—反应蛋白(CRP)。因此认为IL—6比传统的CRP更灵敏,更有价值,更能准确反映机体创伤情况。IL—6是介导应激病理生理过程最重要的炎症介质之一,手术创伤可直接或间接地引起IL—6合成及释放增加。IL—6的升高与手术刺激和组织损伤程度及术后并发症的发生密切相关。手术应激导致血管内皮功能障碍、机体免疫力下降,是使原有心、脑血管疾病加重或发生严重并发症的主要机制。Ouchterlony等通过前瞻性流行病学研究(1361例)发现大多数术中和术后不良事件的发生都与手术应激程度显著相关。IL—6是介导应激病理生理过程最重要的炎症介质之一,手术创伤可直接或间接地引起IL—6合成及释放增加。IL—6的升高与手术刺激和组织损伤程度及术后并发症的发生密切相关,IL—6水平升高较并发症出现早12～48h,手术前后检测血清IL—6水平有助于判断手术应激程度及预示并发症的发生。Baigrie等发现IL-6在有无并发症的两组病人中变化方式相似,只是有并发症者IL-6的水平呈过度升高,并且持续时间更长,进一步表明了IL-6的水平是反映组织损伤的灵敏指标,并且手术创伤本身是IL-6水平升高的主要原因。IL-1是在感染和炎症状态下,由多种细胞产生且有多方面生物学功能的细胞因子,其生物学作用十分广泛,主要包括参与介导炎症反应、调节免疫及机体代谢。研究结果表明,IL-1在应激反应的多种生理和病理过程中发挥关键性作用,应激状态时出现中枢IL-1活性增强以及下丘脑IL-1 mRNA的表达。中枢注射IL-1与应激反应也很相似,都表现为交感神经系统活性增强、下丘脑—垂体—肾上腺(HPA)轴激活,并可能出现行为异常。外科手术创伤的应激反应引起IL—1的大量分泌,进入血流发挥内分泌激素的作用,具有与INF—α相同的效应,如引起发热、诱导肝脏急性期蛋白合成及引起分解代谢性消耗。因此,可以考虑将IL—1拮抗剂或IL—1受体阻滞剂用于减轻外科手术创伤的应激反应。体内、外实验均已证明,由单核细胞、纤维母细胞、淋巴细胞及内皮细胞产生的TNF-α、IL-6和IL-1β是一种多功能的细胞因子,参与机体的应激反应和免疫反应,创伤后急性期,TNF-α、IL-6和IL-1β是诱导肝细胞合成急性反应蛋白的主要细胞因子,手术后机体TNF-α、IL-6和IL-1β水平与手术创伤大小呈正相关,是反映组织损伤程度最敏感的指标。本研究以传统甲状腺切除术(traditional thyroidectomy,TT)作为对照,通过检测患者术前、术后6h、24h、72h血清和创腔引流液中细胞因子TNF-α、IL-6和IL-1β水平,比较各组间细胞因子水平的差异,分析传统甲状腺手术与乳晕入路腔镜甲状腺切除术对机体全身及局部创伤的影响,探讨乳晕入路腔镜甲状腺手术是否微创,指导临床采取措施避免应激反应过于激烈或调节失衡,减少应激给机体带来的危害,使患者获得美容和微创的双重效果。目的:通过前瞻性非随机临床对照,对经胸乳径路腔镜甲状腺手术和传统开放甲状腺手术两组病人围手术期的临床资料进行对比,探讨这一新术式的微创意义。方法:20例经胸乳入路腔镜甲状腺手术病人为试验组(LT),20例开放甲状腺手术病人为对照组(OT),观察患者血清和创腔引流液中TNF-α、IL-6及IL-1β在手术前、术后6h、24h、72h的动态变化,比较两组病人术后机体创伤反应程度的差异,并比较两组患者手术前后体温变化、外周血WBC变化、疼痛视觉模拟评分(VAS)、手术时间、术中出血量、手术后镇痛药物用量、手术后患者美容评分以及手术后住院时间等情况。结果:40例均完成实验,两组患者手术后均无并发症发生。1、在两组患者病例数(男/女)、年龄、体重、肿瘤大小以及手术后病理诊断等指标相近的前提下,试验组手术时间为87.24±18.3分钟,对照组为57.85±12.3分钟,试验组手术时间明显长于对照组(p＜0.01);但试验组手术中出血量为45.32±8.25 ml,小于对照组57.63±9.18 ml(p＜0.01);试验组患者手术后住院时间4.21±0.86 d,和对照组5.32±1.05d比较明显缩短(p＜0.05);试验组患者手术后镇痛药物用量(强痛定0.1mg/支)为0.1±0.15和对照组0.1±0.2比较无显著性差异(p＞0.05);手术后患者对手术切口的美容评价结果显示,试验组患者的美容满意评分9.3±0.8高于对照组8.4±1.0,(p＜0.05)。2、两组患者手术后6 h患者血清及创腔引流液中TNF-α浓度达到高峰,术后6h患者创腔引流液中TNF-α浓度对照组明显高于试验组,两组差异有统计学意义(p＜0.05);组内比较试验组术后72 h患者血清中TNF-α浓度已经回落到手术前水平(p＞0.05),而对照组手术后72 h患者血清中TNF-α浓度仍高于手术前水平(p＜0.05);对照组手术后各时点患者血清及创腔引流液中TNF-α浓度均高于实验组。3、两组患者手术后6 h患者血清及创腔引流液中IL-6浓度达到高峰,术后6 h患者血清及创腔引流液中IL-6浓度对照组明显高于试验组,两组差异有统计学意义(p＜0.05);组内比较试验组术后72 h患者血清中IL-6浓度已经回落到手术前水平(p＞0.05),而对照组手术后72 h患者血清中IL-6浓度仍高于手术前水平(p＜0.05);对照组手术后各时点患者血清及创腔引流液中IL-6浓度均高于实验组。4、两组患者手术后6 h患者血清及创腔引流液中IL-1β浓度达到高峰,术后6h患者血清及创腔引流液中IL-1β浓度对照组明显高于试验组,两组差异有统计学意义(p＜0.05);组内比较试验组术后72 h患者血清中IL-1β浓度已经回落到手术前水平(p＞0.05),而对照组手术后72 h患者血清中IL-1β浓度仍高于手术前水平(p＜0.05):对照组手术后各时点患者血清及创腔引流液中IL-1β浓度均高于实验组。5、两组患者体温均在手术后6h开始升高(p＜0.05),于手术后24h达到高峰(p＜0.01),然后逐渐下降,手术后72h回落到手术前水平(p＞0.05);比较两组间手术后各个时点体温水平,除手术后24h试验组明显低于对照组(p＜0.05)外,其他各个时点均无明显差异(p＞0.05)。6、两组患者WBC在手术后6h已经升高,手术后24h达到高峰,然后逐渐下降,手术后72h仍高于手术前水平(p＜0.05);比较组间手术后各个时点WBC水平,试验组均明显低于对照组(p＜0.05)。7、两组患者手术后VAS评分在手术后6h达到高峰,然后逐渐下降,比较组间手术后各个时点VAS评分水平,手术后6h、24h试验组均明显低于对照组(p＜0.05)。结论:腔镜甲状腺手术后机体对手术创伤的应激反应程度小于传统开放甲状腺手术;腔镜甲状腺手术美容效果好,患者满意度高。

全文目录

中文摘要  6-11
英文摘要  11-19
符号说明  19-20
前言  20-22
材料和方法  22-25
结果  25-28
讨论  28-42
结论  42-43
附表  43-49
附图  49-57
参考文献  57-63
致谢  63-64
攻读学位期间科研成果  64-65
综述文献  65-75
英文论文1  75-110
英文论文2  110-117
学位论文评阅及答辩情况表  117

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