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《病历书写基本规范（试行）》实施现况及对策研究

作　者: 曾德才
导　师: 吕军；梁庆宇
学　校: 复旦大学
专　业: 公共卫生
关键词: 《病历书写基本规范(试行)》现况对策研究
分类号: R197.3
类　型: 硕士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

目的通过理论和实证研究两个层面,本研究综合应用定性与定量研究方法,通过文献评阅及专家咨询明确界定病历的功能及明确《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范(试行)》)的作用及价值,在此基础上,以住院病历书写质量为切入点,通过多个层面系统了解和分析《规范(试行)》在全国、上海和一个特定区域实施过程中存在的问题,并论证影响《规范(试行)》发挥作用的影响因素,从而有针对性地提出相应的对策及建议。方法通过理论和实证研究两个层面,系统运用定性与定量研究方法,以住院病历书写质量为切入点,通过文献评阅、专家咨询对病历及《规范(试行)》的作用及价值进行理论界定；对《规范(试行)》内容的在全国范围内、上海市实施现况、上海市金山区实施现况调查,并运用EXCEL建立数据库和进行管理,同时应用SPSS13.0统计分析软件和相应的统计方法进行数据统计和分析；通过对医务人员、医院及行政部门管理人员的意向调查和专家咨询和焦点组访谈进行影响因素分析,提出对策；通过对策干预,分析干预对象和非干预对象之间病历书写质量缺陷率之间的差异,以评估对策的可行性和有效性。结果1、上海市72家医院4312份在架病历,4312份病历总体缺陷率为53.9%,从科室看：病历总体缺陷率居前的分别为外科(67.2%)和骨科(65.7%)。2、金山区1630份病史中,总体缺陷率不规范病史894份,占54.8%,从科室看：病历总体缺陷率居前的为外科(69.1%)、妇产科(56.3%)和内科(45.6%)。3、金山区旧规范知晓度现状调查126份,有10项错误率高于30%,在“手术记录谁书写”,认为仅能术者书写的占到了74.7%；在“主治医师首次查房时间”,认为24小时内必须完成的占到了93.2%；在“手术记录完成时间”,认为8小时内需完成占97.1%。4、访谈咨询共19人参加,对于病历书写缺陷的原因分析5类47条,对于病历书写缺陷的对策与建议为8类51条；提出了具体措施。结论1、《规范(试行)》在实施过程中确实存在诸多不尽如人意之处。2、各级医疗机构医务人员对《规范(试行)》的内容并不完全熟悉,且内容的缺陷项和病历安全督查的结果的缺陷项基本一致,医务人员《规范(试行)》内容的知晓度有待于进一步提高。3、病历的功能主要有：处理医疗事故争议的主要书证,临床诊治的重要依据、临床教学的重要教材、医学科研的重要素材,社会预防保健的重要参考,医院管理决策,质量管理的重要资料,其他如医保报销依据、财务收费作用、信息统计作用等。4、《规范(试行)》的作用和价值在于科学、简明、真实地记录医疗护理的过程和患者病情的转归,在于规范医务人员的病历书写工作；化解医患矛盾,保护医患双方的合法权益；在于将以往只注重病历终末质量检查的病历书写质量管理管理模式转变为严格多环节质控的环节质量控制管理模式。5、对于病历书写缺陷的原因主要是医务人员的责任心、重视与否、是否有充足的时间、法制意识、以往书写习惯、对书写标准即《规范(试行)》的知晓度方面；医院管理部门的管理措施得当与否和重视程度方面；卫生行政部门对于医疗质量和医疗行为的监管措施方面；《规范(试行)》本身某些规定的明确度和可操作性即规范要求是否考虑了实际医疗活动中人的因素方面；当前的行医环境压力较大,医师的行业地位等方面。6、对于病历书写缺陷的对策与建议主要是加强法律教育,增强法制观念；加强对《规范(试行)》的培训学习,提升知晓度；加强病历形成过程中环节质量控制；完善病历书写考核标准；完善和加强病历书写奖惩机制；加强对于病历书写缺陷易发环节的控制；修订《规范(试行)》中相关模糊或者不明确的规定；加强对病历书写的督查与处罚力度。

全文目录

中文摘要  6-8
ABSTRACT  8-13
引言  13-18
  一、研究背景  13-15
    (一) 病历作用功能的衍生和特点  13-15
    (二) 《规范(试行)》出台背景和意义  15
  二、研究意义  15-16
  三、研究目的  16
  四、研究内容  16-18
    (一) 病历和《规范(试行)》的作用和意义界定  16-17
    (二) 《规范(试行)》实施现况探讨  17
    (三) 《规范(试行)》实施缺陷原因分析  17
    (四) 《规范(试行)》实施效率改善对策研究  17-18
材料与方法  18-24
  一、资料来源与收集方法  18-20
    (一) 文献资料  18-19
    (二) 现场资料  19
    (三) 专家咨询资料  19-20
  二、主要分析方法  20-22
  三、统计工具和数据处理  22
  四、质量控制  22-23
    (一) 定性资料的质量控制  22
    (二) 定量资料的质量控制  22-23
  五、技术路线  23-24
结果与分析  24-62
  第一部分现况研究  24-37
    一、上海市病历书写基本规范实施现况分析  24-34
      (一) 病历书写质量分析  24-32
      (二) 小结  32-34
    二、金山区病历书写基本规范实施现况分析  34-36
      (一) 病历书写总体质量情况  34
      (二) 主要环节病历书写质量情况  34-36
    三、结论  36-37
  第二部分原因分析  37-47
    一、金山区医务人员《规范(试行)》内容知晓度调查  37-43
      (一) 调查对象基本情况  37-38
      (二) 《规范(试行)》内容知晓度分析  38-42
      (三) 小结  42
      (四) 结论  42-43
    二、病历书写缺陷原因分析及对策分析  43-46
      (一) 访谈对象基本情况  43-44
      (二) 访谈内容分析  44-46
    三、结论  46-47
  第三部分《规范(试行)》对策研究  47-62
    一、对策研究的原则  47
      (一) 科学性  47
      (二) 可行性  47
      (三) 有效性  47
    二、干预措施的提出  47-48
      (一) 病历不规范书写易发环节的干预  47-48
      (二) 进行病历书写质量督查  48
      (三) 对医院管理者进行相关法律法规的培训  48
      (四) 通报医疗事故(争议)行政处罚中不规范书写情况  48
      (五) 加强对医务人员的培训,强化医疗机构管理,抓好基础防范  48
    三、试点干预分析  48-62
      (一) 病历质量总体情况  49
      (二) 干预前病史检查质量情况  49-51
      (三) 干预前后病史质量具体缺陷情况  51-58
      (四) 分科室病史质量总体缺陷干预前后比较  58-59
      (五) 小结  59-62
讨论与建议  62-67
  一、诸多因素导致《规范(试行)》的实施情况不尽如人意  62-63
  二、病历作为处理医疗事故争议的书证作用越来越显现  63
  三、提高《规范(试行)》实施效率的对策和建议  63-64
  四、"新、旧"规范的差异性比较  64-67
  五、本研究存在的不足及下一步研究方向  67
参考文献  67-70
综述  70-81
  综述参考文献  78-81
致谢  81-82

《病历书写基本规范（试行）》实施现况及对策研究

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