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肋间神经冷冻后的功能恢复及临床止痛效果研究

作　者: 李山成
导　师: 卢兆桐
学　校: 泰山医学院
专　业: 外科学
关键词: 肋间神经冷冻止痛冷冻时间复合肌肉动作电位动物实验临床研究
分类号: R614
类　型: 硕士论文
年　份: 2007年
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内容摘要

目的：本研究第一部分为动物实验：用同一温度不同冷冻时间冷冻家兔肋间神经,于冷冻后不同时间测定冷冻之肋间神经的复合肌肉动作电位(CMAP),观察其功能恢复情况,并比较不同冷冻时间对其功能恢复的影响差异,为胸外科肋间神经冷冻(ICNF)止痛提供理论依据,并指导临床选择合适的冷冻时间；第二部分为临床研究：用临床上普遍采用的冷冻肋间神经90s的病例与未冷冻病例作对照研究,探讨肋间神经冷冻止痛的方法、效果及其临床意义。方法：1.动物实验：28只家兔按冷冻时间不同随机分成4组,即30s组、60s组、90s组和120s组各7只。冷冻前测各家兔第9肋间神经的CMAP,记录其潜伏期及波幅下面积,并计算正常均值。分离显露各组家兔的第9肋间神经,分别用冷冻治疗仪Maiwand冷冻探头,以液态C02为冷气源进行冷冻。冷冻头温度为-50℃～-70℃。冷冻时间按分组分别冷冻30s,60s,90s和120s。于冷冻后不同时间测第9肋间神经的CMAP,与正常均值作比较,观察其恢复情况,并且各冷冻组可进行两两比较,观察有无显著性差异；2.临床研究：选择标准后外侧切口开胸患者150例,年龄22岁-78岁,平均56.5岁。随机分成两组：冷冻组100例,对照组(非冷冻组)50例。手术方式包括：食管癌切除、贲门癌切除、肺叶切除等。于手术结束关胸前分别将切口及上下各一肋间和放置胸腔引流管的肋间神经根部游离出来,将冷冻探头置于其上,用库兰K320型冷冻手术治疗机进行冷冻。以液态CO2为冷气源,冷冻温度为-50℃～-70℃,冷冻持续时间为90s。术后观察比较胸痛情况,根据视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)评级：0级无痛,1～2级偶有轻微疼痛,3～4级经常有轻微疼痛,5-6级偶有明显疼痛但可忍受,7～8级经常有明显疼痛但仍可忍受,9～10级疼痛难忍,并记录两组病人的吗啡用量、平均住院时间,观察有无显著性差异。结果：1.动物实验：(1)各组家兔第9肋间神经冷冻前电刺激的变化：刺激各家兔未冷冻之第9肋间神经达到一定的刺激电流时,均可诱发出肋间肌的收缩,由于个体差异保持刺激电流强度在18.6-28.6mA之间,刺激频率为1次/秒,于诱发电位/肌电图测量系统(MEB-9200K)可记录肋间神经CMAP的波形、潜伏期及波幅下面积等数据。通过统计软件计算,可得到CMAP潜伏期和波幅下面积的正常均值5.17±0.75ms和8.37±0.55mv。(2)冷冻30s组家兔在冷冻后不同时间第9肋间神经CMAP的变化：冷冻30s即刻及冷冻后1天肋间神经的CMAP波形皆消失,增大电流强度及刺激频率也无波形引出；冷冻后第3天即可测到肋间神经的CMAP,并可记录其潜伏期及波幅下面积等数据,均值分别为1.98±0.12ms和10.14±1.26mv；随着冷冻后时间的延长肋间神经的CMAP逐渐恢复,即潜伏期逐渐缩短,波幅下面积逐渐增大,但30天内尚未恢复到正常水平。(3)冷冻60s组和90s组家兔在冷冻后不同时间第9肋间神经CMAP的变化：冷冻60s即刻、冷冻后1天、3天肋间神经的CMAP波形皆消失,增大电流强度及刺激频率也无波形引出；冷冻后第7天可测到肋间神经的CMAP,并可记录其潜伏期及波幅下面积等数据,均值分别为1.04±0.24ms和14.11±1.34mv；冷冻90s即刻、冷冻后1天、3天肋间神经的CMAP波形皆消失,增大电流强度及刺激频率也无波形引出；冷冻后第7天可测到肋间神经的CMAP,并可记录其潜伏期及波幅下面积等数据,均值分别为1.00±0.37ms和15.52±1.27mv；随着冷冻后时间的延长60s组和90s组肋间神经的CMAP逐渐恢复,即潜伏期逐渐缩短,波幅下面积逐渐增大,但30天内都未恢复到正常水平。(4)冷冻120s组家兔在冷冻后不同时间第9肋间神经CMAP的变化：冷冻120s即刻、冷冻后1天、3天、7天和10天肋间神经的CMAP波形都消失,增大电流强度及刺激频率也无波形引出；冷冻后第15天才能测到肋间神经的CMAP,并可记录其潜伏期及波幅下面积等数据,均值分别为1.35±0.22ms和23.19±1.06mv；随着冷冻后时间的延长肋间神经的CMAP逐渐恢复,即潜伏期逐渐缩短,波幅下面积逐渐增大,但30天内未恢复到正常水平。(5)各组之间潜伏期和波幅下面积数值两两比较结果：28只家兔第9肋间神经的CMAP的潜伏期、波幅下面积的正常均值分别为5.17±0.75ms和8.37±0.55mv；各冷冻组与正常均值比较均有显著性差异(P<0.05)；30S组分别与60S组、90S组、120S组的CMAP恢复有显著性差异(P<0.05)；60s组与90s组的CMAP恢复无明显差异(潜伏期比较P=0.715；波幅下面积比较P=0.873)；60s组与120S组的CMAP恢复有显著性差异(P<0.05)；90S组与120s组的CMAP恢复有显著性差异(潜伏期比较P=0.000；波幅下面积比较P=0.029)。2.临床研究：冷冻组0级25例(25%),1-2级58例(58%),3-4级7例(7%),5-6级5例(5%),7-8级3例(3%),9-10级2例(2%),总的止痛有效率(0-6级)为95%,平均VAS评分2.56分,其中完全无痛25%,轻微疼痛58%；对照组无0级及1-2级病例,3-4级6例(12%),5-6级9例(18%),7-8级15例(30%),9-10级20例(40%),止痛有效率为30%,平均VAS评分7.34分。两组止痛有效率比较有显著性差异(P=0.000),两组VAS评分比较有非常显著性差异(P=0.000)。冷冻后吗啡用量冷冻组平均3.2mg,对照组平均7.6mg,有显著性差异(P=0.000)。平均住院时间冷冻组14.5天,对照组18天,有显著性差异(P=0.037)结论：1、动物实验表明：(1)-50℃～-70℃下冷冻肋间神经需持续一定的冷冻时间才能达到阻断神经传导功能的目的,冷冻时间不同,神经功能恢复率不同。相应地止痛效果也会有差别。(2)-50℃～-70℃下冷冻30s以上肋间神经即刻功能消失,从而达到止痛的目的,为临床上肋间神经冷冻止痛提供功能学上的理论依据。(3)-50℃～-70℃下肋间神经冷冻30s、60s、90s和120s,肋间神经的传导功能皆可逐渐恢复,冷冻时间越长,肋间神经的传导功能恢复越慢。(4)临床上普遍采用冷冻90s,取得了良好的止痛效果。本实验结果表明冷冻60s与90s肋间神经的功能恢复无明显差异。在保证止痛和功能恢复的基础上,选择冷冻的适宜时间为60s。2、临床研究：肋间神经冷冻是一种有效的止痛方法,明显减少病人冷冻后应用止痛药物的剂量,缩短住院时间,有利于胸外科冷冻后病人呼吸功能的恢复和生活质量的提高。肋间神经冷冻操作简便易行、安全有效,有很强的推广应用价值。

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中文摘要  3-6
英文摘要  6-9
符号说明  9-10
前言  10-11
第一部分动物实验不同冷冻时间对家兔肋间神经功能恢复的影响  11-14
  材料与方法  11-12
  结果  12-14
第二部分肋间神经冷冻控制开胸冷冻后疼痛的临床研究  14-16
  材料与方法  14
  结果  14-16
讨论  16-21
结论  21-22
附图表  22-29
参考文献  29-31
综述  31-37
  参考文献  35-37
致谢  37-38
攻读学位期间发表的学术论文目录  38-39

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