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两种手术入路（侧卧位腰入路和俯卧位背入路）在后腹腔镜肾盂成形术应用中的比较及术者疲劳程度的评价

作　者: 谷军飞
导　师: 张勇
学　校: 河北医科大学
专　业: 外科学
关键词: 俯卧位背侧入路后腹腔镜手术肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术疲劳程度评价人体工学原则
分类号: R699
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

目的:肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是一种常见的先天性输尿管异常疾病,发生率约为5/100000,其病理结构改变主要是肾盂输尿管连接部的壁层肌肉内螺旋结构异常。造成肾盂输尿管连接部梗阻的原因可能是先天性发育异常或由于外在因素例如迷走血管或纤维束带的压迫导致梗阻,这就使得肾盂内尿液的蠕动波无法通过连接部,进而引起肾盂积水,在临床上以青年男性多见,且以左侧居多。一旦出现进行性加重的肾积水则会导致肾脏功能损害,特别是存在合并有结石、感染或患者有腰痛症状不能缓解时应积极考虑手术治疗。既往治疗肾盂输尿管连接部梗阻有开放手术及内镜手术两种方式,开放手术以其治愈率高已被认为是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的“金标准”,但其创伤大、术后疼痛时间长及并发症多,在制定治疗方案上使得泌尿外科医生寻求一种更加微创的方式。使用顺行或逆行内镜手术将肾盂输尿管连接部的病变部位切开取得了较为理想的效果,但美中不足的是再次狭窄的复发率高,且对于肾盂输尿管连接部梗阻之外病变如异位血管压迫,其治疗效果不甚理想,此时需要开放手术治疗矫正。自腹腔镜技术开展以来,以其损伤小、镜下观察有放大作用,解剖视野清晰、术中失血量少、术后恢复快及术后住院时间短等优势越来越受到临床医生的喜爱。该技术应用于临床检查和治疗后,被普外科、妇产科广泛应用,而在泌尿外科领域的应用起步相对较晚,但是在应用于泌尿外科手术后取得较满意的效果并被广泛关注。泌尿系统器官位于腹膜后腔,这个密闭的天然屏障相对于经腹腔实施手术操作,对腹腔脏器的影响小、术后发生肠粘连、肠梗阻的几率少。国外学者使用自制充入气体或水的球囊器进行后腹膜腔的扩张,建立人工操作空间,这样更有利于后腹腔手术的实施。随着手术医生腹腔镜技术经验的提高和手术器械的改进,治疗范围逐步扩大,手术指征也逐渐拓宽,并且腹腔镜手术能够达到和开放手术同样的治疗效果,而这意味着更多的开放手术能够被腹腔镜手术取代,在某种程度上表明腹腔镜在泌尿外科中的应用产生划时代的进步。腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻通常采用腹腔路径和后腹腔路径。两种路径治疗各有优缺点,经腹腔路径的优势是可以获得较好的手术视野和较大的操作空间,但术中容易损伤腹腔内脏器,尿液流入腹腔易引起腹腔内感染,导致肠粘连、肠梗阻等并发症。后腹腔路径可以迅速到达肾盂和输尿管,手术分离组织相对较少,不进入腹腔从而避免对腹腔内脏器的干扰,术后恢复快,而美中不足的是操作空间相对狭小。传统后腹腔镜手术采用健侧卧位经腰部入路,我们采用俯卧位经背侧入路实施后腹腔镜手术,此手术入路借助于重力作用,使得腹腔内脏器下垂,从而减少腹膜及腹腔内脏器的干扰,充入CO2气体后,气体压力能够满足手术操作空间的显露并完成手术操作。将此手术入路与传统侧卧位的临床资料进行比较,得出此手术入路的优势。在实施此手术的过程中,我们发现患者采用俯卧位时,与实施经侧卧位腰部入路时术者的术姿有所不同,在实施手术过程中手术医生评价此术姿较为舒适,疲劳程度较侧卧位时的术姿明显减少,因此,我们将从人体工学的角度来评价患者不同体位对手术医生疲劳程度的影响。收集两种手术入路的临床资料及术者疲劳程度的影响进行对比,总结此手术入路的优缺点,目的是将此手术方式推广于临床应用。方法:1本组研究对象为河北医科大学第二医院泌尿外科住院病人,侧卧位组患者16例,男12例,女4例;年龄22 ~ 54 y,平均33.44±7.86 y。体重指数18 ~ 25 kg/m2,平均22.13±2.25 kg/m2。左侧9例,右侧7例。12例有不同程度腰部胀痛史,病程1 ~ 10个月,平均5个月;4例无症状,体检发现患侧肾脏积水。俯卧位组患者18例,男12例,女6例;年龄18 ~ 65 y,平均34±12.73 y;体重指数19 ~ 25 kg/m2,平均22.19±2.07 kg/m2。左侧10例,右侧8例。8例患侧有不同程度腰部胀痛史,病程3 ~ 18个月,平均8个月;8例无症状,体检发现患侧肾脏积水;1例间断肉眼血尿,病程2个月;1例间断腰痛伴发热,病程2个月。所有患者术前均行肾脏超声、静脉肾盂造影(IVP)或多层螺旋CT尿路成像(MSCTU)和逆行造影检查,其中俯卧位组2例行逆行造影证实迷走血管压迫,12例无症状患者行同位素肾图证实上尿路梗阻。术前排除泌尿系肿瘤及泌尿系结核病变。总结术前、术中及术后临床资料,进行统计学分析,评价俯卧位经背侧入路后腹腔手术的临床应用价值。2患者为河北医科大学第二医院泌尿外科住院病人,其中侧卧位组16例,俯卧位组18例,研究对象为实施腹腔镜手术医生一人。记录在两种不同体位时测量手术医生的指标:①上臂与躯干的夹角;②脊柱侧弯角度;③在手术实施过程中1小时内及超过1小时的每分钟眨眼次数;④依据美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)制定腹腔镜手术医生对肌肉疲劳程度评价的调查问卷,对本实验中手术医生经不同手术入路实施手术时的肌肉疲劳程度进行评价。评价在1小时内及超过1小时手术医生的手、腕部、颈部、肩膀、腰背部、及腿部肌肉和关节的疲劳出现的频数(没有,偶有,频繁)。结果:1比较两组手术效果:符合正态分布的计量资料表示为X士S,组间比较用成组t检验;偏态分布的计量资料表示为中位数(最小值~最大值),组间比较用两独立样本的Mann - Whitey U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析由SPSS 13.0软件完成。得出两组数据在年龄、体重指数、手术时间、术中出血量、尿管拔出时间、腹膜后引流管拔出时间、术后住院时间及治愈率均无统计学差异(P>0.05)。2比较两种手术入路术者的疲劳程度:符合正态分布的计量资料表示为X士S,组间比较用成组t检验;数据为等级资料,组间比较用两独立样本非参数Wilcoxon W秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析由SPSS 13.0软件完成。得出两组在1小时内术者的眨眼频率和出现肌肉疲劳的频数无统计学差异(P>0.05),而超过1小时后术者的眨眼频率和出现肌肉疲劳的频数有统计学意义(P<0.05)。侧卧位时术者上臂与躯干的夹角为30°~ 60°和脊柱侧弯角度为15°~ 30°大于俯卧位时术者上臂与躯干的夹角为15°~ 30°和脊柱侧弯角度为0°~ 5°。结论:1俯卧位经背侧入路与侧卧位经腰部入路治疗肾盂输尿管连接部梗阻的效果相同,且俯卧位组术后无肺部并发症。俯卧位组相对于侧卧位组的优势是借助于重力的作用,有较好的视野暴露和操作空间,此手术方式安全可行,为临床研究提供一种新的思路,有临床推广价值。2我们通过患者采用两种不同体位时评价术者在实施腹腔镜手术的疲劳程度比较,得出相对于传统的侧卧位而言,俯卧位时术者更遵循人体工学原则,实施手术操作时此术姿能够减少对关节和肌肉的损伤,且相对舒适。从长远来看,对手术医生不论从心里还是身体都是一种保护。因此,俯卧位经背侧入路后腹腔手术在泌尿外科更具人性化、值得广泛推广。

全文目录

中文摘要  4-8
英文摘要  8-13
引言  13-14
第一部分两种手术入路（侧卧位腰入路和俯卧位背入路）在后腹腔镜肾盂成形术应用中的比较  14-25
  前言  14-15
  材料与方法  15-18
  结果  18-19
  附图  19-20
  附表  20-21
  讨论  21-23
  小结  23
  参考文献  23-25
第二部分两种手术入路（侧卧位腰入路和俯卧位背入路）后腹腔镜肾盂成形术术者疲劳程度的评价  25-36
  前言  25-26
  材料与方法  26-27
  结果  27-28
  附图  28-30
  附表  30-32
  讨论  32-34
  小结  34
  参考文献  34-36
结论  36-37
综述人体工学原则在腹腔镜手术中的指导意义  37-45
  参考文献  42-45
致谢  45-46
个人简历  46

两种手术入路（侧卧位腰入路和俯卧位背入路）在后腹腔镜肾盂成形术应用中的比较及术者疲劳程度的评价

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