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我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位研究

作　者: 谢洋
导　师: 陈滔
学　校: 西南财经大学
专　业: 保险学
关键词: 新医改商业健康保险基本医疗保险
分类号: F842.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

近年来,我国商业健康保险保费增长迅速,产品种类丰富,市场呈现多元化主体竞争的良好局面。但我国商业健康保险仍处于初级发展阶段,与国外发达国家差距较大,其中商业健康保险的角色和定位不清晰,导致其发展困难重重,赔付率高且波动过大,多数公司的经营效益不佳。健康保障对社会和谐及经济持续发展至关重要。然而,城镇和农村的基本医疗保障计划的推行出现了一些困难。目前中国仍有很多人没有得到任何形式的健康保障覆盖,或者有些人虽然得到了健康保障的覆盖但是保障水平非常之低,这有可能妨碍了近14亿中国人民分享国家经济发展的成果。新医改方案的颁布旨在解决我国的健康保障问题,重构国民健康保障体系。新医改方案从制度设计、运行方式及实现方式等各个层面都给徘徊不前的我国商业健康险带来了新的发展机遇。因此,在新的历史转折点上,在新医改及其相关配套政策措施的合力下,我国商业健康险如何抓住如此难得的发展机遇,找准定位,苦练“内功”,化不利为动力并实现自身的“健康”发展,使商业健康保险在整个医疗保障体制中的地位得到有力提升,成为基本医疗保险之外又一重要的筹资渠道,和社会医疗保险一起构建层次分明、分工合理的医疗保障体系,成为摆在我们面前的一项重要而紧迫的课题。基于选题的研究对象,本论文的具体研究思路和逻辑框架如下：第一章绪论部分。笔者总结和概括了相关重要概念,如商业健康保险、国民健康保障。界定了商业健康保险和国民健康保障体系的范围,指出本文所研究的国民健康保障体系的角度。然后引出本文的研究对象,我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位。介绍了研究问题的目的和意义,主要研究内容和方法,其中研究方法包括文献分析法、国际比较、理论与实践相结合、实地调查和实证分析的方法。最后,综述了国内外文献对商业健康保险的研究状况。第二章健康保险制度的属性及构成的经济学分析。本章运用经济学理论进行分析,认为健康保险既是一种经济关系,又是一种有效的融资方式。健康保险制度的这些特征决定了它具有经济学上的一些属性,如健康保险制度具有公平和效率属性、准公共产品属性等。由分析可知,商业健康保险注重效率,而社会医疗保险侧重公平；自愿的商业健康保险存在市场失灵问题,而强制的社会医疗保险存在着政府失灵问题。健康保险体系的构成,实质是对医疗服务融资模式的选择,医疗保障体系应该由社会医疗保险和商业健康保险共同构成,发挥政府和市场两个主体的作用。商业健康保险在筹资和医疗服务等方面注重效率。因此,商业保险公司之间通过通过竞争提供最为合理低廉的保险项目,而社会医疗保险侧着公平,能满足社会绝大多数成员的基本医疗需求。第三章商业健康保险在健康保障体系中发展的国际经验。本章采用国际比较的方法,对国际上具有典型代表意义的几种健康保障模式中商业健康保险的地位和作用做简要的概括总结。分析结果认为,几种模式都具有相对完善和比较成熟的医疗保障体系,所不同的只是社会医疗保险和商业健康保险在全民健康保障体系中所处的地位不同而已。因世界上每个国家和地区的社会制度、经济水平和社会医疗制度的完善程度等的不同,商业健康保险在不同国家和地区的发展并不平衡,这也是政府和市场力量发挥作用不同的表现。然而,各国模式虽有不同,但国外商业健康发展的不同特点都是适合各国实际国情的,因此,各国应该根据本国实际的需要来构建和发展国民健康保障体系。此外,视乎商业健康保险在健康保障体系中的不同作用,根据商业健康保险是否具备替代社会医疗保险的资格和所承保的项目,本章还具体分析了商业健康保险的发展形式。第四章商业健康保险在国内的发展回顾。本章在回顾我国商业健康保险发展经验的基础上,运用实证分析的方法,分析了我国商业健康险补充基本医疗保险的两个典型模式分析：厦门模式和江阴模式。同时通过对商业健康保险的密度、深度和医疗费用支出的关系等指标的分析,我国商业健康保险仍处于初级发展阶段。而商业健康保险的发展受到社会经济状况、基本医疗保险制度、医疗卫生体制、政策法律法规等外环境的影响。目前,外环境的影响在主要是新医改方案的影响。但我国商业健康保险发展的真实困境是角色定位不清晰,从而导致了整个商业健康保险行业经营管理技术、人才、经验的缺乏,同时专业化水平不高,专业化监管体系也尚未构建。第五章我国商业健康保险角色、定位和发展路径分析。本章分析了我国商业健康保险应该充当什么样的角色的问题,占中国人口总数70%以上的城镇非职工群体和农民的健康保障问题既不能如美国那样主要用私营健康保险,特别是赢利性的商业健康保险来解决,也不能如英国和德国那样采取完全依赖政府的税收模式或主要依赖企业筹资的社会保险模式来解决,未来中国的国民健康保障体系应该是介于德国和美国模式之间的中间模式。因此,商业健康保险在我国国民健康保障体系中的地位一定要明确,商业健康保险应该既是社会保险很好的补充品,又是部分人不错的替代品。只有这样,才能充分发挥其在构建国民健康保障体系中的独特作用。完成这样的角色,需要较高的定位,不能受限于新医改方案的界定。最后提出了我国商业健康保险发展的具体路径。基于本文对商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位的探讨和分析,笔者开展研究所做工作以及可能创新的几个观点有：一,总结国外商业健康保险发展的经验,可以发现不管是发达国家还是发展中国家,关键不是要不要商业健康保险的问题,而是如何组织的问题,如何将商业健康保险计划和社会系统有效的结合起来。二,占中国人口总数70%以上的城镇非职业群体和农民的健康保障问题既不能如美国那样主要用私营健康保险,特别是赢利性的商业健康保险来解决,’也不能如英国和德国那样采取完全依赖政府的税收模式或主要依赖企业筹资的社会保险模式来解决,未来中国的国民健康保障体系应该是介于德国和美国模式之间的中间模式。我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色应该既是社会医疗保险很好的补充品,又是部分人不错的替代品。为了达到这个目标,分两步走：一是现阶段,抓住做TPA的机会,做足补充品角色；二是在未来,促进“一体化”经营,做好补充品和替代品双重角色。本篇论文有待作者进一步加强研究的不足之处：第一,由于时间和能力有限,在对具体的健康保障模式比较分析时,笔者未能对其代表国家的商业健康保险发展的具体经验教训进行更深入地研究。第二,由于数据资源获取和自身能力的限制,未能就加入数理分析。第三,由于笔者理论功底的单薄和实践经验的匮乏,文章所提出的几个观点和建议可能显得苍白无力,尚需经历时间的历练和实践的考验。

全文目录

内容提要  4-8
Abstract  8-14
1. 绪论  14-22
  1.1 研究的背景和意义  14-17
  1.2 研究的内容和方法  17-18
  1.3 文献综述  18-22
2. 健康保险制度属性及构成的经济学分析  22-29
  2.1 健康保险制度的属性  22-25
    2.1.1 健康保险制度的公平与效率属性  23-24
    2.1.2 健康保险制度的准公共品属性  24-25
  2.2 健康保险制度的构成  25-29
    2.2.1 社会医疗保险侧重公平,商业健康保险注重效率  25-26
    2.2.2 健康保险制度中的政府失灵和市场失灵  26-29
3. 商业健康保险在健康保障体系中发展的国际经验  29-39
  3.1 国际典型医疗保障模式中的商业健康保险  29-35
    3.1.1 以市场为主导的私营健康保险模式  29-31
    2.1.2 以税收筹资为主的国家保健服务体系模式  31-32
    3.1.3 公私医疗保险均衡发展模式  32-33
    3.1.4 社会医疗保险占优势模式  33-34
    3.1.5 发展中国家的商业健康保险  34-35
  3.2 商业健康保险在健康保障体系中发展的国际经验  35-39
    3.2.1 商业健康保险作为基本的健康保险来源  36
    3.2.2 商业健康保险作为社会医疗保险计划的补充  36-37
    3.2.3 商业健康保险作为社会医疗保险的替代保障  37
    3.2.4 商业健康保险作为社会医疗保险的附加保障  37-39
4. 商业健康保险在国内发展的回顾  39-53
  4.1 中国商业健康保险发展历程分析  39-43
    4.1.1 初步发展阶段(1998年以前)  39-40
    4.1.2 快速发展阶段(1998年-2008年)  40-43
    4.1.3 新医改新定位阶段(2009年起)  43
  4.2 中国商业健康险发展现状  43-48
    4.2.1 中国商业健康险绩效指标分析  43-46
    4.2.2 商业健康险与医疗卫生费用分析  46-48
  4.3 中国商业健康险发展的影响因素分析  48-53
    4.3.1 新医改对发展商业健康保险的影响  48-50
    4.3.2 影响我国商业健康保险发展的内部因素  50-53
5. 我国商业健康保险的角色、定位和发展路径分析  53-62
  5.1 我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色  53-56
    5.1.1 我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色  53-54
    5.1.2 商业健康保险的优势  54-56
  5.2 我国商业健康保险在国民健康保障体系中的定位分析  56-59
    5.2.1 我国商业健康保险在国民健康保障体系中的定位  56-57
    5.2.2 商业健康保险需苦练"内功"  57-59
  5.3 我国国商业健康保险发展路径分析  59-62
    5.3.1 现阶段,抓住做TPA的机会,做足补充品角色  59-60
    5.3.2 在未来,促进"一体化"经营,做好补充品和替代品双重角色.  60-62
总结  62-65
参考文献  65-69
后记  69-71
致谢  71-73
在读期间科研成果目录  73-74

我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位研究

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