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Vigileo联合被动抬腿试验指导ALI/ARDS患者容量管理的临床研究

作　者: 梁少卿
导　师: 朱桂军; 胡振杰
学　校: 河北医科大学
专　业: 急诊医学
关键词: 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合症 Vigileo 血流动力学监测被动抬腿试验容量管理
分类号: R563.8
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

目的：急性肺损伤（acute lung injury，ALI）／急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome，ARDS）是指由于严重休克、感染、创伤及烧伤等非心源性疾病病理生理过程中，损伤肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞所造成肺间质及肺泡的弥漫性水肿，直接导致的急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。其所造成的结果是使肺血管内皮通透性增加。过度的炎症反应引起肺泡上皮和内皮细胞损伤导致肺毛细血管通透性显著增加，从而富含蛋白的水肿液进入肺间质甚至肺泡，形成肺水肿。肺水肿的严重程度和ALI/ARDS发生、发展及预后均密切相关。因此对合并ALI/ARDS的患者进行更加精细的容量管理非常重要。目前研究关于ALI/ARDS最优化的液体容量管理依然没有确定。目前研究表明对于外伤导致的ALI/ARDS病人给予过量的液体正平衡液体管理后患者病死率呈明显增加趋势。也有研究表明液体负平衡与ALI/ARDS合并感染性休克患者病死率的降低呈现相关性，因此目前的文献支持容量管理理念的目标为保证心输出量稳定基础上的最低肺动脉楔压。但是，目前临床研究已经证实利用压力反映容量的方法是不准确的。但是由于毛细血管渗透压增高所导致的肺水肿是急性肺损伤的一个标志，它使血管内静水压升高并使胶体渗透压降低。尽管单独的肺脏衰竭就可以导致死亡，但是导致急性肺损伤患者死亡的经常是肺外器官的衰竭。人们还未制定出急性肺损伤的最佳液体管理策略。惯例是进行大范围的，由许多医师来进行的对于保守和开放液体管理策略之间危害和益处的评估。保守策略是通过限制液体入量和利尿，来力求减少肺水肿，缩短机械通气时间和提高生存率。这种方法的一个危害就是减少了心输出量，从而使肺外器官的功能受到影响。合适的液体管理对改善ALI／ARDS肺水肿具有重要意义。目前大样本随机对照试验采用限制性输液策略可以减少血管外肺水、缩短呼吸机使用时间和ICU住院时间，是目前ALI／ARDS液体治疗的主要措施。目前应用于临床的Vigi1eo系统所进行的血流动力学监测，是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到心输出量和其他血流动力学指标，因此该监测方法又称为动脉压力心排出量监测。与以往监测方法比较，具有创伤小、指标全面、动态性好、敏感性强等特点，目前已逐渐应用于临床实践。被动抬腿试验是一种预测容量反应性的新方法，通过监测被动抬腿试验诱导的每搏输出量或其替代的指标的变化大小来预测机体的容量反应性，是功能性血流动力学监测指标，是可逆的自体容量负荷试验。该试验能够精确预测容量反应性，并具有操作简单、安全性高、不受自主呼吸和律失常干扰、不受监测设备限制的优点。本研究目的是以Vigileo联合被动抬腿试验指导ALI/ARDS采用限制性的容量管理，保证机体容量充足的基础上尽量早期达到液体负平衡，以期待改善预后。方法：随机挑选入住重症医学科的ALI/ARDS患者32例，随机分为2组：①C VP监测治疗组：根据平均动脉压、中心静脉压、尿量、心率等传统临床生命体征给予限制性液体管理；②Vigileo监测治疗组：根据Vigileo监测血流动力学参数结合患者心率、尿量、平均动脉压等临床表现给予限制性液体管理；记录前7天每天液体出入量及液体平衡量，被动抬腿试验后每搏量变化百分数、每搏变异度、氧合指数（PaO₂/FiO₂）、ICU住院时间、机械通气时间，观察并记录28天死亡率。统计学分析采用SPSS13.0版软件包进行检测；数据均以均数±标准差（mean±s）表示，两组均数的比较行两组独立样本t检验，多个样本均数间比较采用单因素方差分析，两样本率的比较采用卡方检验，每搏变异度、被动抬腿试验后每搏量变化百分数、中心静脉压相关性分析应用直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果：1两组28天死亡率比较无差别。Vigileo治疗组与CVP治疗组（12.5%vs12.5%, P>0.05）。Vigileo治疗组与CVP治疗组入ICU后7天累计液体总入量分别为（12480.0±6534.9ml vs18815.1±5306.3ml，P<0.01）；入住ICU后累计7天液体净平衡量Vigileo治疗组与CVP治疗组比较（1768.4±2283.6ml vs4471.1±2049.4ml，P<0.01）；Vigileo治疗组与CVP治疗组达到液体负平衡的时间分别为（2.7±1.3d vs4.1±1.8d, P<0.01）；Vigileo组较CVP组显著改善了第3天的氧合指数（255.60±33.97vs197.76±50.64, P<0.05）、以及第5天的氧合指数（371.08±107.93vs267.48±51.91, P<0.05），Vigileo治疗组缩短了应用机械通气时间（2.7±1.3d vs4.4±2.4d, P<0.05）及减少了ICU住院天数（4.6±2.0d vs10.5±8.9d, P<0.05）；Vigileo治疗组未增加肝肾功能不全的发生率。机械通气天数与达到液体负平衡的时间存在正相关性（r=0.621,P<0.01）。2每搏变异度（SVV）、被动抬腿试验后每搏量（PLR SV）变化的百分数及其与中心静脉压（CVP）的相关性被动抬腿试验后每搏量（PLR SV）变化百分数与每搏变异度（SVV）的百分数存在正相关性r=0.563, P<0.01。被动抬腿试验后每搏量（PLR SV）变化百分数与CVP不存在相关性（r=0.093，P>0.05）;每搏变异度（SVV）变化的百分数与CVP不存在相关性（r=0.061，P>0.05）。3实验室指标监测1、3、5天静脉乳酸、动脉血气pH值、氧合指数（PaO₂/FiO₂）、碱剩余（BE值）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）变化。Vigileo治疗组较CVP治疗组动脉血气氧合指数在第3天（255.60±33.97vs197.76±50.64，P<0.05）、第5天（371.08±107.93vs267.48±51.91，P<0.05），有显著的改善。Vigileo治疗组动脉血气氧合指数第5天分别与第1、3天有统计学差异（371.08±107.93vs210.21±51.44、255.60±33.97, P<0.05）。CVP监测治疗组动脉血气氧合指数第5天分别与第1、3天有统计学差异（267.48±51.91vs176.31±50.74、197.76±50.64, P<0.05）。碱剩余（BE值）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）变化Vigileo治疗组与CVP治疗组组各时间点及组间比较均无差异。结论：Vigileo联合被动抬腿试验指导ALI/ARDS限制性液体管理较传统CVP监测下的限制性液体管理能够缩短机械通气时间及ICU住院时间，更好的改善氧合指数、更早的达到液体负平衡，并不增加肺外脏器功能的损伤，但没有改善患者的死亡率。

全文目录

中文摘要  4-7
英文摘要  7-12
前言  12-14
材料与方法  14-20
结果  20-22
附图  22-24
附表  24-27
讨论  27-32
结论  32-33
参考文献  33-37
综述血流动力学监测指导（ALI/ARDS）患者容量管理  37-50
  参考文献  45-50
致谢  50-51
个人简历  51

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