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心肌活检对心肌淀粉样变诊断价值研究

作　者: 朱孔博
导　师: 方全
学　校: 北京协和医学院
专　业: 心血管内科学
关键词: 心肌疾病淀粉样变性心内膜心肌活检电子显微镜转甲状腺素蛋白
分类号: R542.2
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

心肌淀粉样变(CA)为淀粉样物质沉积于心肌细胞外基质引起的一类疾病。淀粉样物质可沉积在心室、心房、血管、瓣膜和心脏传导系统等。CA临床表现复杂多样,不同诊断方法及不同部位活检诊断价值差别大,早期诊断困难。研究目的1.总结CA患者临床特征。2.探讨心内膜心肌活检(EMB)对CA诊断价值。研究方法1.对2000年1月至2012年1月在北京协和医院住院的CA患者进行回顾性研究,分析临床症状体征、实验室检查、心电图、心脏超声、心脏核磁、18F-FDG PET/CT及99Tcm-MDP显像无创性检查结果,比较各器官组织活检诊断淀粉样变的敏感度。对照组为系统性淀粉样变未累及心脏患者。2.对临床疑诊CA患者进行EMB,心肌组织进行刚果红染色,并通过透射电子显微镜进行心肌超微结构观察。3.对CA患者行转甲状腺素蛋白(TTR)及载脂蛋白A-1(ApoA-1)基因检测。研究结果1.289例系统性淀粉样变患者就诊到确诊中位时间7个月(0-360个月),住院期间死亡或自动出院33例(11.4%)。54例(18.7%)患者初诊时误诊为其它疾病。194例(67.1%)CA患者下肢水肿(70.6%vs48.4%,P<0.001)、呼吸困难(65.5%vs29.5%,P<0.001)、胸腔积液(50.0%vsl3.7%,P<0.001)、低血压(14.9%vs3.2%,P=0.003)、晕厥(8.8%vs0,P=0.003)、血栓事件(7.2%vs1.1%,P=0.025)发生率高于对照组。2.CA患者心房颤动(12.2%vs3.4%,P=0.021)、传导阻滞(20.6%vs3.4%,P<0.001)、肢体导联低电压(54.2%vs20.9%,P<0.001)、心梗波形(40.2%vs4.6%,P<0.001)发生率高于对照组。心脏超声主要表现为左室壁增厚、舒张功能不全、心肌回声增强、颗粒样强回声、毛玻璃样改变,心房增大、心包积液、收缩功能降低也较常见。11例CA患者心脏核磁表现为室壁心内膜下为主或累及室壁全层的延迟强化。3例CA患者行18F-FDG PET/CT检查,1例心肌代谢增高。118例系统性淀粉样变患者中99Tcm-MDP显像软组织摄取增多33例(28.0%),其中CA组27例(27/33,81.8%)。3.CA患者中诊断淀粉样变敏感度较高的活检组织为心脏(90.5%,n=21例)、肾脏(86.5%,n=37例)、舌(90.9%,n=11例),而齿龈(51.2%,n=41例)、腹壁脂肪(38.6%,n=57例)、直肠粘膜(16.7%,n=24例)、骨髓(7.5%,n=94例)敏感度低。CA患者进行口腔软组织和腹壁脂肪联合活检,诊断淀粉样变敏感度增高(58.3%,n=36例)。4.24例临床疑诊CA患者进行EMB和／或心脏外组织活检,21例患者活检组织刚果红染色阳性,其中19例(90.5%)EMB组织刚果红染色阳性,2例患者心脏外组织活检刚果红染色阳性,结合心脏超声临床诊断CA,但EMB组织刚果红染色阴性。19例EMB组织阳性患者中14例(73.7%)患者心脏外组织活检阴性。5.对临床诊断CA而EMB组织刚果红染色阴性3例患者的心肌组织通过电子显微镜进行超微结构观察发现有2例心肌组织中存在淀粉样纤维。CA患者心肌超微结构表现为心肌细胞周围间质中淀粉样纤维沉积,心肌细胞膜、心肌肌原纤维损伤,线粒体肿胀、积聚成堆或数量减少,小血管受累,成纤维细胞功能活化,细胞外间质重构。6.EMB确诊CA的14例患者进行TTR和ApoA-1基因检测,7例AL型患者未发现基因突变,7例分型不明患者中有1例(1/14,7.1%)发现TTR基因突变,类型为c.149T>C(Val30Ala)。研究结论1.系统性淀粉样变临床表现复杂,误诊率高,院内死亡率高。心脏是系统性淀粉样变常见受累器官之一。综合分析心电图和心脏超声有助于CA诊断。CMR是CA的一种无创诊断方法。心脏、肾脏、舌体活检诊断淀粉样变敏感度高,齿龈活检及腹壁脂肪活检诊断敏感度低,口腔软组织和腹壁脂肪联合活检可提高诊断敏感度。2.EMB对CA诊断具有重要价值,心脏外组织活检刚果红染色阴性而临床可疑CA的患者应进行EMB。临床高度怀疑CA而EMB组织刚果红染色阴性者对心肌组织进行超微结构观察有助于明确诊断。3.基因检测对类型不明CA患者进行分型有一定价值。

全文目录

中文摘要  5-7
ABSTRACT  7-10
前言  10-12
  参考文献  11-12
技术路线  12-13
第1章心肌淀粉样变患者临床特点分析  13-46
  1.1 实验对象  13
    1.1.1 样本来源  13
    1.1.2 实验对象  13
  1.2 实验方法  13-17
    1.2.1 实验对象相关定义  13-14
    1.2.2 资料收集  14-15
    1.2.3 淀粉样变类型  15-16
    1.2.4 其它疾病定义  16
    1.2.5 统计学方法  16-17
  1.3 实验结果  17-40
    1.3.1 一般情况  17-21
    1.3.2 临床症状和体征  21-24
    1.3.3 心电图  24-26
    1.3.4 心脏超声  26-27
    1.3.5 心脏核磁共振  27-30
    1.3.6 ~(18)F-FDG PET/CT  30-31
    1.3.7 ~(99)Tc~m-MDP显像  31-32
    1.3.8 系统性淀粉样变患者中不同器官组织活检诊断淀粉样变敏感度  32-37
    1.3.9 心肌淀粉样变患者中不同器官组织活检诊断淀粉样变敏感度  37-40
  1.4 讨论  40-46
第2章心肌活检对心肌淀粉样变诊断价值研究  46-73
  2.1 实验材料  46-48
    2.1.1 主要试剂及配制  46-47
    2.1.2 主要仪器设备  47-48
  2.2 实验对象与实验方法  48-54
    2.2.1 心肌活检组织刚果红染色对心肌淀粉样变的诊断价值研究  48-49
    2.2.2 心肌活检组织超微结构观察在心肌淀粉样变诊断中的应用研究  49-50
    2.2.3 TTR、ApoA-1基因检测在心肌淀粉样变分型中的应用研究  50-54
  2.3 实验结果  54-70
    2.3.1 心肌活检组织刚果红染色对心肌淀粉样变的诊断价值研宄  54-58
    2.3.2 心肌活检组织超微结构观察在心肌淀粉样变诊断中的应用研究  58-67
    2.3.3 TTR、ApoA-1基因检测在心肌淀粉样变分型中的应用研究  67-70
  2.4 讨论  70-73
讨论  73-76
  研究局限性  75-76
  研究展望  76
结论  76-77
论文参考文献  77-83
综述  83-90
  综述参考文献  86-90
缩略词表  90-92
致谢  92-94
个人简历  94-95

心肌活检对心肌淀粉样变诊断价值研究

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