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系统科学是当今世界最有影响的一门综合性基础学科,它的应用已经渗透到了国家的工业、农业、国防、医药卫生和科学技术等各个部门。在我国,应用系统科学的方法和技术研究人口、财政补贴、工资的综合平衡等问题,取得了很好的效果,尤其是在航天领域,实践证明其十分有效。系统科学的研究对象是系统,其是指由相互关联、相互制约的各个部分所组成的,具有一定功能的总体,主要特点包括整体性、关联性、动态性、有序性和预决性。研究系统的目的就是阐明系统内部要素之间的关系,并根据客观需要构建具有目标功能的优化的新系统。中医学中的整体观念、阴阳五行学说和脏腑经络理论等,都充分体现了系统的观念。中医学正是采用动态、全面、联系的观点来认识健康与疾病本质的,其总结概括了我国中医医疗实践的经验和规律,完全具备系统的特点。因此,中医学可以作为系统科学的研究对象,通过系统科学思想的指导,将更有助于我们把握中医辨证论治的总体变化趋势,亦能更加明确其内部各要素的发生规律及相互关系。医案是在对临床事实真实记录的基础上,分析中医诊疗过程,总结临床实践的成功经验或误诊误治的失败教训,提炼医家的学术特色并有所发挥的叙议结合的文本。章太炎先生曾说：“中医之成绩,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍。”通过医案研究,能够发现医案所蕴含的丰富的理论精华及医家的学术思想,更重要的是发掘医家的隐性知识,从而启迪临床思路,指导临床实践,提高临床疗效。值得注意的是,虽然目前医案研究正如火如荼的开展,但其中也暴露出一些问题,比如多种学科的理论概念和技术方法与中医学存在难以融合的问题,有时候理论方法可能很先进,但可能与中医研究并不匹配；或者医案研究的针对性不强,是研究医案的最佳体例,还是其临床借鉴价值,或是学术风格及流派,不同的研究目的,其内容应有不同的侧重。基于上述介绍,我们认为系统科学与中医学具有十分相似的理论核心,运用系统科学理论研究中医医案,总结提炼其中的学术思想具有一定的科学性、可行性以及创新性。因此,本研究以我国著名中医专家王永炎教授的学术团队治疗中风急性期痰热腑实证患者的临床病案为研究对象,充分运用系统科学的思想和方法,总结提炼王永炎教授辨证论治的独特规律,以更好地继承和发扬其学术思想。本研究主要分为文献综述、医案的系统研究、象思维的系统构建和王永炎教授治疗中风病学术思想探讨四个部分。文献综述：我们对医案的现代研究方法与系统科学的研究概况两个方面进行了详细的阐述。医案的系统研究包含3个部分,即论文的前三部分,分别是单病例研究、医案系统的总体设计和子系统构建,以及子系统的中医学术特点分析。第一部分,单病例研究。目的是了解王永炎教授治疗中风急性期痰热腑实证的基本思路,为总体设计及子系统的构建提供依据。以纳入的82份病案为研究对象,采用领悟式分析方法,结合已经发表的相关文献,将每一份病案看做一个系统,进行逐一分析,从诊断、辨证、治法和方药四个方面梳理出每一个案的脉络结构,初步探明医案中各信息要素之间的关系。通过分析,我们初步了解王永炎教授治疗中风急性期痰热腑实证的基本思路,主要是采用主方加减的方式。第二部分,医案系统的总体设计及子系统的构建。我们运用系统工程技术对医案系统进行了总体设计,将其分为主方子系统与加减子系统,并建立了医案的系统信息数据库。其中,主方子系统包含有6种参数,即“主要症状——主方”的组合；加减子系统中也包括了6种参数,即“次要症状——药物”的组合。通过对构成子系统的参数进行统计学分析,结果表明,绝大多数的医案都是由这两个子系统所构成；并且各子系统参数中,症状与药物的匹配关系具有较好的特异性。同时,根据关联规则的原理,研究还对发生率较高的主方子系统中的“症状—主方”关系进行了验证,结果提示其关联关系十分明显。说明我们对医案的系统化设计与王永炎教授的辨证论治思路基本相符。第三部分,子系统的中医学术特点分析。通过医案的系统化研究,我们初步理解了医案信息的总体框架与层次,以及信息之间的密切联系。在此基础上,我们深入分析了医案中所蕴含的学术思想。就辨证而言,王永炎教授十分注重望、闻、问、切四诊的综合运用,并且还推崇多部位诊脉,使信息的收集全面细致；并且根据自身的临床经验对信息进行甄别分析,归类总结,从而得出准确的证候诊断。就治疗用药而言,上述医案充分体现了王永炎教授遣方用药的三大特点：首先,药少力专,配伍精当；即临床辨证准确,有的放矢,组方严谨,药简效著。其次,审时度势,精用大黄；即辨证论治中充分考虑病人的平素体质和病情程度,灵活变通；对大黄的应用,从用药剂量到炮制方法均细致入微,权衡其所用通腑泄热与活血化瘀作用的具体侧重,精确用药。再次,注重动态,既病防变。王永炎教授充分考虑到中风急性期病情变化迅速,以及证候复杂的特点,强调早期介入,及早阻断不良预后的发生。象思维系统的构建,即论文的第四部分,基于医案研究的象思维概念系统的构建。象思维是指导中医科研与临床最重要的科学思维方法,在中医的临床实践中,象思维贯穿了辨证论治的全过程,其特点主要是重视主体,关注关系以及强调变化。为此,我们在医案研究的基础上,采用构建关系矩阵的方法,分别构建了症状矩阵、舌象矩阵、脉象矩阵、其他临床特点矩阵、证候要素矩阵、治则矩阵、治法矩阵和方药矩阵,并且建立了象思维总体矩阵结构模型,以进一步分析王永炎教授临床运用象思维不同阶段不同层次的象、素、候、证的矩阵组合,从而详细阐明了物象、具象和意象的具体内涵和相互联系,以及实施细节中的学术亮点。同时,我们还运用TRIZ技术构建了王永炎教授治疗中风急性期痰热腑实证的象思维过程模型,从而加深了我们对于象思维运用规律的掌握。通过这一研究,我们对象思维的核心本质和运用规律有了形象的认识和理解,对于我们防止或减少中医科研和临床实践中的决策失误,保证中医的科学发展具有重要意义。王永炎教授治疗中风病学术思想探讨,即论文第五部分,我们主要从创新的学术理论和临床诊疗特色两个方面进行分析。“毒损脑络”理论是对中风核心病机的高度概括,是对传统中医理论的升华和创新。它高度概括了中风病发生、发展和预后各阶段的病机实质和变化趋势。我们医案研究中的痰热腑实证则是该理论在中风急性期的集中表现,它阐明了此阶段毒损剧烈,阻滞中焦气机,而致腑气不通浊毒上犯于脑的关键病机,为确立排毒和保护脑络的治则提供了科学的依据。在临床诊疗特色方面,王永炎教授十分强调整体恒动观对中医辨证论治的指导作用,重动态重趋势,并早期干预,及早阻断不良预后的发生；在辨证论治中,要求信息全面,诊断精确；具体遣方用药上,推崇经方,并发展超越。王永炎教授倡导的运用通腑法治疗中风急性期痰热腑实证的思想,是中风病急性期中医辨证论治体系结构中的重要一环,从“毒损脑络”的病机认识到辨证论治中的象思维指导,最终的施治都由通腑法予以实现。近年来,以通腑法为基础,逐渐形成了科学的中医防治中风疾病的临床路径。为此,我们通过meta分析的方式对目前临床运用通腑法的状况进行了介绍。目的是探讨通腑法治疗脑出血急性期的临床疗效。我们运用计算机检索Pubmed、EMbase临床对照试验数据库、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方数据库(WANFANG Data),检索时间为从建库至2011年9月。收集了运用通腑法治疗脑出血急性期的随机对照实验。对符合纳入标准的临床研究进行质量评价和资料提取后,采用RevMan5.0软件进行Meta分析。纳入文献9篇,组间异质性较小(P=0.98,X2=1.87),可以进行统计学分析。Meta分析结果显示：全部文献合并效应OR=2.54,95%的可信区间(CI)为[1.81,3.56],Z=5.39,P<0.00001。以“神经功能缺损减分率”为标准的6篇文献进行合并,合并效应OR=2.54,95%的CI为[1.62,3.99],P<0.0001。结论：通腑法联合常规疗法治疗脑出血急性期能够有效改善患者的意识状况,较之单纯常规治疗具有一定的优势。需要指出的是,虽然我们纳入的临床观察均为通腑法的疗效研究,但其具体的遣方用药仍存在差异,难免会对临床疗效有所影响。因此,积极开展王永炎教授的医案研究,为临床实践提供具体的治疗指南,就显得十分重要。本研究运用系统科学的理论和方法对王永炎学术团队治疗中风急性期痰热腑实证的医案进行了深入的分析和探讨。在单病例分析基础上,采用系统工程技术对医案结构和信息层次进行了总体设计,构建了主方子系统和加减子系统,并详细解读了其中的辨证论治过程和中医理论特点。不仅如此,还以象思维作为核心主线,借助半定量关系矩阵的方式,构建了王永炎教授的象思维概念系统,探明了思维过程的实施细节及特点,再次证明象思维对于中医临床实践的指导意义。通过研究,加深了我们对“毒损脑络”病机的认识,进一步理解“毒”在中风发生、发展以及预后全过程中的主导作用,深刻领悟了“解毒、护脑络”的治疗原则。总之,对王永炎教授学术思想的研究是一个逐步深入的过程,需要我们在探索中不断前进。传统的医案研究由于存在研究方法自身的限制,使我们对医案的认识只能是睹其外貌,犹如虽身处林海边缘,却只能望见一片“郁郁葱葱”,看到的是林而不是树。随着医案研究方法的不断拓展,挖掘医案精髓的工具有了,因此,我们就可以深入林海,不仅看到的是“郁郁葱葱”,还有“树密、根深、枝繁和叶茂”。
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