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基于流行病学调查的乙型肝炎肝硬化证候及病机研究

作　者: 郑保平
导　师: 姚乃礼
学　校: 中国中医科学院
专　业: 中医内科学
关键词: 流行病学调查乙型肝炎肝硬化证候病机因子分析聚类分析
分类号: R259
类　型: 博士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

HBV慢性感染是重要的全球性公共卫生问题,肝硬化是其重要的发展阶段之一。近年来提高乙型肝炎肝硬化的诊疗水平一直是国内外研究的热点,但目前尚缺乏疗效肯定的治疗手段,而中医采用辨病与辨证相结合,多途径、多靶点整体调节的治疗方法,临床治疗取得了一些可喜的进展,有一定的特色和优势,显示出了较广阔的前景。本研究在以往研究的基础上,受国家自然科学基金支持,采用流行病学调查方法收集临床资料,借助现代统计学方法,对乙型肝炎肝硬化的发病因素、中医证候规律以及病因病机方面进行了探讨,全文分理论探讨和临床研究。第一部分理论探讨——乙型肝炎肝硬化中医病因病机探讨多年来,以导师为首的课题组经过长期的临床实践、反复的基础及临床研究,认为乙型肝炎肝硬化的病因为“疫毒“和”内生之毒”,病位在“肝络”；指出“肝脾不调”是乙型肝炎肝硬化基本的脏腑病变。本研究分析乙型肝炎肝硬化的发生、发展特点,提出了“毒损肝络、肝脾不调”的基本病机,并进行了初步探讨。肝络作为络脉系统的重要组成部分,布散于肝脏,又是肝脏结构和功能体系的基本构成。它既有络脉的基本属性,又有其特殊的生理、病理特征。肝络生理上既是肝脏与其他脏腑及组织联络的纽带,又是肝脏气血津液生化贮藏的场所和输布贯通的要道；病理上肝络则可能成为外邪入侵肝脏和气血邪浊郁滞的场所。肝能通过肝之经络系统对相关脏腑组织进行生理功能的调节,其中尤以“肝脾”关系最为密切,二者是调节“升降出入”的枢纽。同样肝脏病变也可通过肝之经络系统影响到这些脏腑组织器官的功能(以肝脾不调最为常见),而产生病变。因此,湿热疫毒外袭、内生之毒为患,极易入肝脏血分,深入肝络,犯肝累脾,发生传变,导致一系列变证。本研究在前期临床及实验研究基础上,结合文献研究及导师经验,对乙型肝炎肝硬化的病因、病机,特别是基本病机和证候特点进行深入探讨,认为：①“疫毒内伏”是乙型肝炎肝硬化发生、发展的启动子和关键因素；②“肝脾不调、正气不足”则是影响乙型肝炎肝硬化病情发展的基本脏腑病变；③“水湿痰瘀浊阻滞”是乙型肝炎肝硬化的临床病理变化；④“毒损肝络,肝脾不调”是贯穿乙型肝炎肝硬化始终的基本病机。治疗上遵“扶正祛邪”的原则,采用“解毒和络、调和肝脾”的治疗大法,随证加减论治。第二部分临床研究——乙型肝炎肝硬化证候特点及病机的临床研究本研究对2007年9月-2009年10月间,分别于中国中医科学院广安门医院、解放军302医院、北京佑安医院、北京地坛医院,河南安阳市第五人民医院、河南省中医院、芜湖市第五人民医院、公主岭市人民医院等多家传染病医院或中医院传染科的住院或门诊搜集到的650份合格病例进行相关分析探讨。1.一般资料研究乙型肝炎肝硬化的发生、进展是多种因素共同综合作用的结果。本课题研究表明,性别、病程、年龄、季节以及情绪因素都是引起乙型肝炎肝硬化发病、进展的相关因素。尤其季节因素的研究符合中医传统四时医学理论,研究发现季节对乙型肝炎肝硬化病情的进展和／或加重有一定影响(202／650,31.1%),占52.0%(105／202),其中涉及春季者占52.0%(105／202)；涉及冬季者亦不在少数,占33.7%(68／202)。尤以春季明显,是否与春季气候变化无常或乙肝病毒的活性增强有关,值得进一步探讨。这印证了中医四时五脏相应,而肝病易发于春的认识。为从中医时间医学的角度,研究乙型肝炎肝硬化的发作和加重提供了依据。2.乙型肝炎肝硬化证候特点研究本研究应用频次统计对乙型肝炎肝硬化不同发展阶段的中医证候分布特点进行了分析。研究表明：肝胆湿热、脾胃湿热、湿困中焦、肝胃不和、肝肾阴虚等证型可以发生于肝硬化病变发展的整个过程中,在代偿和失代偿不同阶段均有表现；而肝脾不调、肝郁脾虚、肝气郁结主要反映在代偿性肝硬化阶段；气滞血瘀、脾肾阳虚、寒湿中阻多见于失代偿性肝硬化阶段,这表明乙型肝炎肝硬化的证候特点涉及湿热、气滞、血瘀、痰湿、肝脾(胃)肾、阴虚、阳虚等相关因素,且随着病情的发展,在湿热疫毒及内生之毒的作用下,出现肝脾不调,致使气滞血瘀逐渐加重,病变脏腑由肝脾而及肾,终至阴虚、阳虚叠现。3.乙型肝炎肝硬化病机及临床特点研究本研究通过对乙型肝炎肝硬化患者的“四诊”信息进行因子分析及聚类分析,并结合中医学理论对结果进行分析,具体结论如下：(1)因子分析表明乙型肝炎肝硬化的病机涉及湿热、脾胃虚、肝气郁、肝脾不和、痰湿、水停、血瘀伤络及肾虚等相关因素。其特点为“虚实夹杂”。结合前面证候特点的研究结果可以初步认为其病机演变规律基本为：疫毒湿热内侵,耗气伤津,导致脾胃虚弱、肝气郁结、致使肝脾不调,后期兼及于肾,变生水湿痰瘀等病理产物,后者又可再伤肝脾肾,导致恶性循环,终成肝硬化之疾。(2)聚类分析表明乙型肝炎肝硬化“毒损肝络、肝脾不调”基本病机相关证候类别为脾虚湿困类证,肝郁脾虚类证,湿热内蕴、肝脾肾俱虚类证,肝胆湿热类证。(3)通过对聚类所得证候类别的相关指标计算权重,初步探讨乙型肝炎肝硬化“毒损肝络、肝脾不调”基本病机相关证候类别的诊断标准。脾虚湿困类证：倦怠乏力、食欲差、腹胀、肝掌、腹胀大、目黄、红丝赤缕、胃脘胀、气短懒言、下肢浮肿、身黄、身困重、大便溏、胁肋胀、口淡乏味、舌淡、苔白厚腻、脉沉细。肝郁脾虚类证：倦怠乏力、肝掌、面色萎黄、腹胀、食欲差、胁肋胀、小便黄赤、精神情绪异常、口淡乏味、胃脘胀、口渴、舌淡暗红、苔白厚腻、舌下系脉紫暗、脉沉弦细。湿热内蕴、肝脾肾俱虚类证：倦怠乏力、小便黄赤、身体困重、腹胀、身黄、胃脘胀、肝掌、目黄、精神情绪异常、气短懒言、口渴、腰膝酸软、食欲差、眠差多梦、善太息、下肢浮肿、面色晦暗、胁肋胀、双目干涩、腹胀大、口苦、健忘、异常出血、烦躁、舌暗红、苔黄厚腻、脉弦。肝胆湿热类证：目黄、身黄、肝掌、口渴、小便黄赤、口苦、倦怠乏力、面色晦暗、腹胀、大便不畅、色暗红、苔黄厚腻、舌下系脉紫暗迂曲、脉弦滑数。4.“毒损肝络、肝脾不调”相关证候与临床检验指标关系的探讨本研究对乙型肝炎肝硬化聚类后的各证候类别与常见临床指标进行比较,分析认为胆红素代谢异常在一定程度上似能反映湿热疫毒为患的病机及证候特点；ALP、PT反映的肝细胞损害及肝细胞合成功能障碍是基本病机演进的生化基础；血浆蛋白的下降是在疫毒与肝脾不调的双重作用下随着病情的发展逐渐出现的；ALT、AST和γ-GT体现了乙型肝炎肝硬化“毒损肝络、肝脾不调”病机的基本理化表现。总之,本研究从理论和临床两方面入手,对乙型肝炎肝硬化的基本病机和证候特征进行了一定程度的探讨,发现了一定规律,今后尚需通过广泛收集临床信息,进一步探讨本病的病机及证候特征,为临床提供参考。

全文目录

中文摘要  8-12
ABSTRACT  12-18
英文缩略词表  18-20
前言  20-24
第一部分理论探讨——乙型肝炎肝硬化中医病因病机探讨  24-55
  1. 前人对肝硬化病因病机的认识  24-28
    1.1 病因认识  24-26
    1.2 病机认识  26-28
      1.2.1 脏腑病机认识  26-27
      1.2.2 经络病机认识  27-28
      1.2.3 水湿痰瘀病理认识  28
    1.3 讨论  28
  2. 乙型肝炎肝硬化病因病机及证候研究进展  28-31
    2.1 病因病机认识  28-29
      2.1.1 病因认识  28-29
      2.1.2 病机认识  29
    2.2 证候研究  29-30
    2.3 讨论  30-31
  3. 乙型肝炎肝硬化"毒损肝络、肝脾不调"病因病机理论研究  31-50
    3.1 毒  31-35
      3.1.1 "毒"的含义和特征  31-33
      3.1.2 "毒"的病因学分类  33-35
      3.1.3 "疫毒"及"内生之毒"是乙型肝炎肝硬化的主要致病因素  35
    3.2 肝络  35-37
      3.2.1 "肝络"的含义  35-36
      3.2.2 "肝络"的生理特点  36
      3.2.3 "肝络"与肝的关系及生理功能  36-37
      3.2.4 "肝络"为病的病机特点  37
    3.3 肝  37-39
      3.3.1 肝的生理功能  38
      3.3.2 肝的生理特点  38-39
    3.4 "肝脾"相关性探微  39-41
      3.4.1 "肝脾"相互为用的生理功能  39-41
      3.4.2 "肝脾"为患的病理特征  41
    3.5 乙型肝炎肝硬化"毒损肝络、肝脾不调"病因病机理论的提出依据  41-44
      3.5.1 长期的乙型肝炎肝硬化临床特征观察  41-43
      3.5.2 现代医学关于乙型肝炎肝硬化形成机制及病理生理的研究  43-44
      3.5.3 前期实验研究的提示  44
    3.6 乙型肝炎肝硬化"毒损肝络、肝脾不调"基本病机理论内容  44-47
      3.6.1 "疫毒内伏"是乙型肝炎肝硬化发生、发展的启动子和关键因素  45
      3.6.2 "肝脾不调、正气不足"则是影响乙型肝炎肝硬化病情发展的基本脏腑病变  45-46
      3.6.3 "水湿痰瘀浊阻滞"是乙型肝炎肝硬化的临床病理变化  46
      3.6.4 "毒损肝络,肝脾不调"是贯穿乙型肝炎肝硬化始终的基本病机  46-47
    3.7 以"毒损肝络,肝脾不调"基本病机为指导的治疗思路  47-50
      3.7.1 重视解毒  47-48
      3.7.2 清化痰湿热瘀诸邪  48
      3.7.3 调和肝脾、扶正以祛邪  48-49
      3.7.4 芪术颗粒解毒化浊通络,调肝益气健脾  49-50
  4. 小结  50-52
  参考文献  52-55
第二部分临床研究——乙型肝炎肝硬化证候及病机研究  55-88
  1. 研究对象及研究方法  55-57
    1.1 研究对象  55
    1.2 研究方法  55-57
      1.2.1 诊断标准  55-56
      1.2.2 纳入标准  56
      1.2.3 排除标准  56
      1.2.4 调查内容和方法  56-57
    1.3 数据统计与分析  57
  2. 研究结果  57-87
    2.1 一般资料研究结果与分析  57-66
      2.1.1 一般人口学资料  57-58
      2.1.2 一般个人资料  58-60
      2.1.3 病程与年龄概况  60
      2.1.4 既往史及家族史  60-62
      2.1.5 治疗概况  62-63
      2.1.6 讨论  63-66
    2.2 乙型肝炎肝硬化证候特点研究  66-69
      2.2.1 乙型肝炎肝硬化证候分布分析  66-68
      2.2.2 讨论  68-69
    2.3 乙型肝炎肝硬化病机及临床特点研究  69-81
      2.3.1 基于乙型肝炎肝硬化四诊信息因子分析的病机研究  69-73
      2.3.2 乙型肝炎肝硬化临床特点研究  73-80
      2.3.3 讨论  80-81
    2.4 "毒损肝络、肝脾不调"相关证候类别与临床检验指标关系的探讨  81-87
      2.4.1 "毒损肝络、肝脾不调"相关证候类别血浆蛋白的研究  81-82
      2.4.2 "毒损肝络、肝脾不调"相关证候类别与肝功能关系的研究  82-83
      2.4.3 讨论  83-87
  参考文献  87-88
全文总结  88-90
创新点  90-91
问题与展望  91-92
致谢  92-94
个人简历  94-96
附录1:文献综述  96-115
  综述一乙型肝炎肝硬化中医临床研究进展  96-105
  综述二肝纤维化形成机制及中药抗肝纤维化的研究现状  105-115
附录2:病历调查表  115-129
附录3:诊断标准  129-135

基于流行病学调查的乙型肝炎肝硬化证候及病机研究

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