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颅脑外伤是最严重的创伤之一,而颅内高压合并休克为死亡的主因。因此,控制脑水肿和颅内高压是神经外科围手术期治疗的重要措施,也是决定患者预后的关键因素之一。休克时输入大量液体加重脑水肿,造成脑组织的继发性损害;而常规脱水药治疗颅内高压时,又会减少有效循环血量,加剧休克程度,进一步减少脑血流灌注,加重脑水肿,形成恶性循环。甘露醇是目前常用的降颅内压药物,但有反跳现象,且有潜在的肾毒性;速尿等利尿剂易致电解质紊乱等副作用,而且这些药物可以使血压下降,不适于合并休克的脑外伤病人。大量基础研究和临床试验证明不同浓度的高渗盐溶液可以有效地复苏失血性休克,并能显著降低颅内压,对合并或不合并休克的颅脑外伤具有治疗作用。但是有些文献报道高渗盐降低颅内压时间短暂,并且容易出现水肿反弹,甚至发生高钠血症等并发症。既往文献中氯化钠的浓度从7.5%到23%各不相同,而对于浓度低于7.5%的高渗氯化钠或添加了胶体的高渗氯化钠复合液对颅内高压合并休克的作用报道较少。本实验采用硬膜外球囊注水和动脉放血的方法复制急性颅内高压伴失血性休克犬模型,然后用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(HSH)复苏,观察其对颅内压及血流动力学的影响,探讨其治疗作用及机制,证实HSH在神经外科手术中的应用的可行性,并进一步指导颅脑外伤并休克病人围手术期的液体管理。材料和方法1.实验动物:健康杂种犬30只,雌雄不拘,体重10～20kg,由南方医科大学附属南方医院实验动物中心提供。2.麻醉实施:静注3%戊巴比妥钠溶液(1ml/kg)诱导麻醉后气管插管,呼吸机控制呼吸;静脉泵入维库溴铵(0.08 mg.kg-1.h-1)、吸入1%异氟烷和纯氧维持麻醉。3.急性颅内高压伴失血性休克模型的制作:行右颈静脉切开,插入18G静脉导管,监测中心静脉压(CVP)。左股静脉切开置18G静脉导管用于静脉输液。左股动脉切开,插入20G肝素化套管,监测平均动脉压(MAP)和脉率(P)。犬头顶部去毛,行皮肤正中纵行切口切开头皮,暴露顶骨。于左顶骨钻孔,直径(6～10)mm,将可注水球囊置入并送至硬膜外腔,固定球囊。右侧顶骨钻孔行脑室插管,见脑脊液流出后连L型测压管监测颅内压(ICP)。两侧颅骨钻孔缺损均用骨蜡封闭,以保证测压的可靠性。向球囊内注水,使颅内压比基础压力升高10 mmHg并维持。右股动脉穿刺置管,15 min内匀速放血,使MAP降低到(40±5)mmHg,并调整失血量使血压维持此水平,持续60 min完成急性颅内高压伴失血性休克模型制作,随后进行处理。4.实验分组及处理因素:实验犬随机分成6组,每组5只,分组及处理因素分别为:①7.5%氯化钠组(HS组) 6 ml/kg HS②林格氏液组(RL组) 3倍失血量RL③羟乙基淀粉组(HES组)等量失血量HES④4 ml/kgHSH组(HSH4组) 4 ml/kg HSH⑤8 ml/kg HSH组(HSH8组) 8 ml/kg HSH⑥12 ml/kg HSH组(HSH12组) 12 ml/kg HSH每组液体均在20 min内恒速输完。5.观测指标与标本的采集:分别于实验前(T1)、造模后(T2)、复苏后20 min(T3),复苏后40 min(T4),复苏后1h(T5),复苏后2h(T6),复苏后3h(T7),复苏后4h(T8)共8个时点采集MAP、CVP、ICP、P数据,计算脑灌注压(CPP,CPP=MAP-ICP);并分别于实验前(T1),造模后(T2),复苏30 min(T30),复苏1h(T60),复苏4h(T240)抽取动脉血,检测血Na~+和血浆渗透压(OSM)。6.脑含水量测定:各组动物于试验结束后,迅速开颅取脑,剪去硬脑膜,于中脑水平切断,经纵裂将大脑均匀切为左右二半,滤纸吸干表面液体,分称两半球湿重。将脑组织在电热恒温箱(100±2℃)中放置48 h烘干至恒重,再分称两半球干重。按Elliot公式计算脑含水量(%),脑含水量=(湿重-干重)/湿重×100%。7.数据分析:所有计量资料以均数±标准差((?)±s)表示,先行方差齐性检验,每组动物平均体重,球囊注水量,放血量,基础颅内压,注水后颅内压等指标采用单因素方差分析进行处理,各个时点的MAP、CVP、CPP、ICP、P、血Na~+和血浆渗透压(OSM)组内比较、组间比较、两两比较和多重比较采用重复测量数据的方差分析,多重比较采用SNK法,脑含水量比较采用配伍组设计资料的方差分析,组内比较采用配对t检验。所有数据均使用SPSS13.0统计学软件进行处理,P≤0.05为差异有显著意义。结果1.基本资料:各组动物平均体重,球囊注水量,放血量,基础颅内压,注水后颅内压等各项指标差异无显著性(P＞0.05)。2.P:脉率在各组内不同时间点有差异(F=59.272,P=0.000),造模后明显上升,复苏后逐渐恢复,组间比较无统计学意义(F=0.372,P=0.863)。3.CVP:复苏前后各组不同时间之间有显著差异(F=156.821,P=0.001),各组CVP在放血后明显下降,复苏后明显上升,其中HS组维持2h显著下降。复苏前后各组间无显著差异(F=2.097,P=0.077),从各时间点看,除复苏后2h HS组明显低于其他组外(P＜0.01),其他组之间无显著差异(P＞0.05)。4.MAP:复苏前后各组不同时间之间有显著差异(F=133.096,P=0.000),各组MAP在复苏后明显上升,其中HSH组提升MAP速度快,在20min达到接近休克前水平;HS组维持2h后呈下降趋势,4h后降至复苏前水平。复苏前后各组间无显著差异(F=2.041,P=0.109),从各时间点看,除复苏后2h HS组明显低于其他组外(P＜0.01),其他组之间无显著差异(P＞0.05);时间与复苏液体之间存在交互效应(F=2.727,P=0.001)。5.ICP:复苏前后不同时间之间有显著差异(F=148.719,P=0.000),RL组与HES组在复苏后ICP均上升,分别在1h和3h达高峰。HSH4、HSH8、HSH12与HS组复苏后降低ICP,均在1h内达最低值,其中HSH4组维持时间短,2h后缓慢上升;组间对ICP影响有显著差异(F=61.446,P=0.000),从各时间点看,HSH8、HSH12与HS组降低ICP差异无显著性(P＞0.05),均强于HSH4组(P＜0.01);时间和复苏液体之间存在交互效应(F=45.957,P=0.000)。6.CPP:复苏前后不同时间之间有显著差异(F=170.186,P=0.000),各组复苏后CPP上升,均在1h达高峰后缓慢下降;各组间复苏后提高CPP有显著差异(F=4.267,P=0.006),HSH8组CPP高于RL组(P=0.011),HSH12与HSH8组提高CPP差异无显著性(P＞0.05),复苏4h后,HS组显著低于其它各组(P＜0.01);时间和复苏液体之间存在交互效应(F=2.976,P=0.000)。7.脑含水量变化:各组脑含水量有显著差异(F=23.265,P=0.000),RL、HES、HS、HSH4、HSH8、HSH12脑含水量分别为:0.82±0.04、0.79±0.03、0.75±0.02、0.74±0.04、0.68±0.05、0.68±0.03;HSH8组与HSH12组脑含水量无差异(P=0.860),均低于其它组(P＜0.01);RL组与HES组脑含水量无差异(P=0.105),均高于其它组(P=0.000);损伤侧与正常侧脑含水量无显著差异(F=0.724,P=0.399)。8.血Na~+:复苏前后不同时间之间有显著差异(F=49.075,P=0.000),复苏后除HES组血Na~+变化不显著外(F=2.049,P=0.191),其它组均上升,半小时后达高峰,4h后逐渐恢复;复苏后各组Na~+有显著差异(F=12.654,P=0.000),HSH三个组血Na~+浓度与剂量成正向关系。9.血OSM:复苏前后不同时间之间有显著差异(F=166.906,P=0.000);复苏后各组血OSM有显著差异(F=6.080,P=0.001),除RL组下降外,其它组均上升,半小时后达高峰,HSH三个组上升幅度与剂量成正向关系。结论1.对于急性颅内高压伴失血性休克的犬模型,HSH能有效纠正休克、降低颅内压和提高脑灌注压,且维持时间长,以8ml/kg为合适剂量。2.HSH能降低脑含水量,对损伤侧与正常侧脑组织脱水无明显差异。3.HSH降低ICP与血浆OSM相关。
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