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体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征的临床研究

作　者: 樊涛
导　师: 李义凯；黄国志
学　校: 南方医科大学
专　业: 中西医结合临床
关键词: 体外冲击波腰脊神经后支临床研究
分类号: R651.3
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

[背景]有关腰脊神经后支与腰痛关系的研究：国内外对腰背痛的原因和疼痛机制已做了大量的实验研究。综合Mark、Mooney、Maigne JY、陶莆、苗华、蒋位庄等人的有关研究结果,认为腰脊神经后支与非特异性腰痛的发生有关；珠江医院从1978年起对有关腰脊神经后支与腰痛的关系进行了深入的应用解剖及临床研究,总结出脊神经后支的行径与分布规律,找出了腰背痛与脊神经后支的关系,并利用神经分布规律总结出临床腰背痛定位诊断方法,初步解决疼痛来源定位问题；并应用经皮穿刺深部冷冻脊神经后支及射频电凝脊神经后支治疗腰痛,取得了明显的治疗效果,反证脊神经后支综合征的存在。基于对腰脊神经后支解剖及其中枢联系的认识,不少学者认为多种腰部疼痛综合征可能由腰脊神经后支支配的组织紊乱所产生。脊神经后支走行于腰后部肌肉、韧带以及骨、纤维筋膜之间。脊神经后支的这些解剖特点,决定了其易受机械牵拉和卡压刺激；当孔道周围的组织受到损伤,发生炎症改变或出现瘢痕等病变时,孔道变形、缩窄甚至紧锁而挤压通过的神经,神经受到机械压迫损伤后,神经内毛细血管通透性增高,导致水肿形成；从而使神经内压增高,影响神经根的营养输送,造成淤血或缺血,引起腰、骶、臀、腿部疼痛。有关体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病的研究：1980年Chaussy采用体外冲击波碎石(ESWL)治疗肾结石获得成功,从而为泌尿系结石患者提供一种新的非手术疗法。目前应用体外冲击波治疗肾结石的病历已经超过300万例,并取得良好治疗效果。有关体外冲击波的临床应用,发现它不但对结石粉碎有作用,对骨关节疼痛性疾病也有明显的治疗效果。近年来体外冲击波在骨科的应用越来越广泛,体外冲击波对骨关节疼痛性疾病的治疗应用超过碎石方面的应用,已经应用体外冲击波治疗肩周炎、网球肘、腰脊神经后支综合征、骨刺、骨不连、骨膜炎、肌腱炎等骨关节疼痛性疾病,其疗效得到充分的肯定,越来越多的医疗机构应用体外冲击波治疗各种骨关节疼痛性疾病。体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征是一种较新的无创治疗方法,黄国志等通过体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征获得较好的治疗效果,而且经临床观察,疗效可靠。体外冲击波疗法的作用机制目前仍不十分清楚,目前认为体外冲击波疗法有以下几种特殊性能在治疗时起到一定作用：(1)机械应力效应；(2)压电及空化效应；(3)止痛作用。我们认为,体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征是一种综合作用的结果,利用冲击波在液电能量转换及传递过程中,造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力,分离粘连、伸展挛缩,同时使受冲击部位组织微循环加速,改善局部组织血液循环；并损害疼痛感受器,使疼痛感受器不能建立潜在的传送疼痛信号,从而中断传导疼痛信号；也可改变细胞周围的化学环境,形成自由基,产生止痛物质使疼痛缓解,达到治疗的目的。在治疗过程中,定位是否准确对治疗效果影响较大；临床上常用的体外冲击波治疗定位方法有三种：①体表解剖标志结合痛点定位：以体表解剖标志作为定位依据,并以触痛点为冲击点,同时根据血管、神经的解剖走行、避开重要的血管、神经；②超声定位：用于软组织疾病；③X线定位：用于骨组织及钙化组织的定位；临床上,X线定位方法一般采用C型臂X线电视透视旋转式定位、C型臂双X线管定位及X线透视下定位[目的]通过对体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征的临床研究,为下腰痛的诊断及治疗提供理论依据,同时对不同定位方法的体外冲击波治疗腰脊神经后支综合症的疗效进行比较,观察其临床治疗效果；创建一种新的、疗效显著的下腰痛治疗方法,并在临床推广应用。[方法]共选取60例腰脊神经后支综合征患者参加本临床研究,该病例数已具有代表性并满足统计学处理分析的条件。采用随机对照分组的方法,通过随机数字表将患者分成X线定位组30例及痛点定位组30例；两组患者均符合腰脊神经后支综合征的诊断标准,排除凝血功能障碍、最近正在接受或服用抗凝药物治疗、局部皮肤溃疡、妊娠或哺乳期妇女、充血性心力衰竭、恶性肿瘤及精神病者。两组患者均有良好的依从性,无脱落现象。X线定位组：男17例,女13例；年龄22岁—65岁,平均年龄43.2±5.9岁；病程5天—26年。19例有腰部外伤史。疼痛部位主要分布于腰骶、椎旁、臀部、骶髂等部位。痛点定位组：男18例,女12例；年龄19岁—67岁,平均年龄45.6±7.8岁；病程3天—29年。16例有腰部外伤史。疼痛部位主要分布于腰骶、椎旁、臀部、股外侧、骶髂等腰脊神经后支支配区。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。将两组患者分别进行X线定位体外冲击波治疗与痛点定位体外冲击波治疗,观察其临床治疗效果。治疗方法：使用深圳惠康医疗器械有限公司生产的HK.SWT300型冲击波骨科治疗机进行治疗。工作电压7-10KV,冲击能量0.12=0.2mJ/cm2;每次冲击1000-1500次,冲击频率60-80次/分钟；治疗间隔3-5天,治疗次数3次(第一次治疗前评分简称为治疗前评分,并分别记录第一次治疗后评分、第二次治疗后评分及第三次治疗后评分)。治疗前测量血压、脉搏等,询问有关病史,确保患者无治疗禁忌症,并简单介绍治疗原理和治疗过程中可能出现的反应。X线定位：将患处置于X线下,在监视仪上观察病变位置,根据脊神经后支解剖特点和脊神经后支的定位方法确定脊神经后支损伤的平面,将金属标记物置于该损伤平面的患侧横突根部,当显示位置准确后,以标记笔标记,该处为治疗部位；治疗部位正对冲击波发射器,调整发射体第二焦点至横突根部。痛点定位：根据脊神经后支解剖特点和脊神经后支的定位方法确定损伤脊神经后支的部位,定位处局部有压痛,并向主诉疼痛区域放射,为定位准确,该处为治疗部位；治疗部位正对冲击波发射器,以局部压痛点为中心,调整发射体第二焦点至治疗部位。患者在完成治疗后休息30min,无特殊不适后离开；大部分患者治疗后无明显不适,仅少数患者治疗后局部有疼痛等不适症状,必要时可口服消炎止痛药。[疗效评定标准]1、视觉模拟量表(Visual analogue scale, VAS)评分比较；2、VAS评分疗效比较；3、腰功能量化评分比较；4、腰功能量化评分疗效比较。[统计学方法]所有数据采用SPSS13.0统计分析软件分析,采用两独立样本t检验分析每组患者治疗前评分有无变化,如果资料不满足正态分布则改用Wilcoxon符号秩和检验分析。以治疗前评分为协变量,采取重复测量资料的协方差分析比较治疗后两组患者有无差异,如不符合正态分布则采用多相关样本Friedman检验分析两种治疗方法有无差异；再计算每组治疗前后的差值,并采用Mann-Whitney检验比较两组的差值有无差异。两组综合疗效的比较亦采用Mann-Whitney检验。若P<0.05则认为差异有统计学意义。[结果]1、VAS评分比较X线定位组与痛点定位组患者治疗前VAS评分比较没有显著性差异(P>0.05)；两组第一次治疗后、第二次治疗后、第三次治疗后VAS评分分别与治疗前比较均有统计学差异(P<0.01),说明两组治疗均有效；且随着治疗次数增加两组VAS评分呈现逐渐降低的趋势,提示随着治疗次数增加疗效更加明显；X线定位组第一次治疗后和治疗前VAS评分差值较痛点定位组有所增大,但差异没有统计学意义(P>0.05),X线定位组第二次治疗后与治疗前VAS评分差值较痛点定位组明显增大,差异有统计学意义(P<0.01),X线定位组第三次治疗后与治疗前VAS评分差值较痛点定位组增大更加明显,差异有统计学意义(P<0.01),说明X线定位组疗效优于痛点定位组,且随着治疗次数增加这种差异更加明显。2、VAS评分疗效比较X线定位组治愈率为73%,明显高于痛点定位组(30.0%),差异有显著性意义(P<0.05)；X线定位组显效率为94%,明显高于痛点定位组(73%),差异有显著性意义(P<0.01)。3、腰功能量化评分比较X线定位组与痛点定位组患者治疗前腰功能量化评分比较没有显著性差异(P>0.05)；两组第一次治疗后、第二次治疗后、第三次治疗后腰功能量化评分分别与治疗前比较均有统计学差异(P<0.01),说明两组治疗均有效,且随着治疗次数增加两组腰功能量化评分呈现逐渐升高的趋势；提示随着治疗次数增加疗效更加明显；X线定位组第一次治疗后和治疗前腰功能量化评分差值较痛点定位组有所增大,但差异没有统计学意义(P>0.05),X线定位组第二次治疗后与治疗前腰功能量化评分差值较痛点定位组明显增大,差异有统计学意义(P<0.01),X线定位组第三次治疗后与治疗前腰功能量化评分差值较痛点定位组增大更加明显,差异有统计学意义(P<0.01),说明X线定位组疗效优于痛点定位组,且随着治疗次数增加这种差异更加明显；4、腰功能量化评分疗效比较X线定位组治愈率为77%,明显高于痛点定位组(33%),差异有显著性意义(P<0.01)；X线定位组显效率为94%,明显高于痛点定位组(77%),差异有显著性意义(P<0.01)。[结论]X线定位与痛点定位体外冲击波治疗腰脊神经后支损伤综合征均是腰痛的一种有效治疗方法；随着治疗次数的增加,X线定位组的疗效较痛点定位组明显提高；X线定位体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征较痛点定位体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征的疗效好。

体外冲击波治疗腰脊神经后支综合征的临床研究

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