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[背景]指深屈肌腱Ⅱ区损伤修复之后的功能恢复在临床上仍然是一个难题。肌腱损伤修复后造成失败的最常见原因就是粘连的产生。长期的制动对肌腱功能恢复具有负面影响,对粘连产生具有促进的作用。被动屈曲-主动伸直活动和主动活动在肌腱愈合过程中显示了他们的优势和劣势。Kleinert et al提出被动屈曲-主动伸直的康复方式,还有其他很多学者指出保护性的被动活动可以抑制肌腱粘连的产生,从而提高肌腱在腱鞘内滑动的性能。SilfverskiOld KL指出被动屈曲-主动伸直康复疗法与完全被动疗法相比,在临床上可以获得较高的关节活动度和肌腱滑动距离。即使是这样,仍不能获得满意的结果。其他一些学者认为早期的主动屈伸活动可以获得更好的肌腱滑动性能,更少的产生粘连从而具有更大的关节活动范围,但是高水平的肌腱断裂率无论是患者还是医者都无法完全接受。实验动物模型肌腱结构的解剖学基础Gordon M指出鸡的肌腱,腱鞘,滑车和趾间关节于人类相似,鸡的第3趾是进行肌腱损伤修复的最佳模型。人类的手部有3个掌骨,2个指间关节,6个环形滑车,2个十字滑车,2条肌腱,分别是指深屈肌腱和指浅屈肌腱。相对应的鸡有4根掌骨,3个指间关节,3个环形滑车,3根屈肌腱,分别是趾穿屈肌腱,趾浅屈肌腱,趾深屈肌腱。选择指深屈肌腱Ⅱ区作为研究对象的原因指深屈肌腱Ⅱ区位于掌横纹以远,远侧指间关节以近,由于这个区域内指深屈肌腱和指浅屈肌腱,2条肌腱同时存在,并被腱鞘包绕,被一系列的滑车加强了肌腱在屈曲活动时的稳定性能,因此这个区域内肌腱损伤修复后,产生粘连问题较严重,同时这个部位临床上肌腱损伤的发病率又较高,故选择此区域作为研究对象。一些作者指出肌腱损伤修复术后5～14天肌腱性能降低,这个时间段内可以观察到较高的肌腱断裂概率。不同的康复疗法早期控制性被动活动(被动屈曲-主动伸直)Young开发了一种动态牵引屈曲的早期活动方法,在随后的几十年里,被动屈曲-主动伸直这个技术被很多学者广泛的应用和改进。SAVIO L-Y发现控制性被动活动对损伤修复后的肌腱的功能恢复具有积极的影响,在他的研究中,根据术后进行的被动活动的持续时间(3-12周)和两种康复方式(完全不活动和保护性被动活动)分成的7个组中可以发现：肌腱的性能和肌腱的滑动距离都较不活动组有显著地提高。此外,Duran&Houser and Strickland的实验也指出控制性的被动活动如果在肌腱损伤修复后的早期就开展实施,肌腱的滑动功能可以获得良好的恢复。早期主动活动Aoki(青木)指出早期的主动运动与先前的控制性被动活动相比,在肌腱最大抗张力方面,具有优势。其他的一些作者指出早期主动活动可以获得更少的粘连从而可以获得更大的关节活动度,但有高断裂率的风险。控制性被动活动频率的选择Shinro Takai设计了一个实验,用于筛选控制性被动活动的最佳频率和持续控制性被动活动频率的选择Shinro Takai设计了一个实验,用于筛选控制性被动活动的最佳频率和持续时间。第1组给予每分钟12个循环,持续5分钟/天,第2组给予每分钟1个循环,持续60分钟/天,进行生物力学评价,指标有肌腱的滑动距离,肌腱性能,其中包括最大抗张力,线性斜率和能量吸收性能。他指出,保护性被动活动康复疗法的活动频率对损伤的肌腱加速愈合是一个有力因素,同时也指出,较高频率的保护性被动活较低频率的有优势。[目的]被动屈曲-主动伸直和主动活动两种疗法在肌腱愈合过程中表现出各自的优势和不足,本研究的目的是将这两种疗法组合起来,观察其效果。[方法]动物模型的建立白来亨鸡32只,取左侧第3趾为手术对象,右侧第3趾用于数据标准化处理。左侧第3趾掌趾关节与近节趾间关节间行Bruner切口,横行完全切断趾浅、深屈肌腱,造成单纯切割伤,行改良Kessler法修复深腱,关闭腱鞘,缝合皮肤,使用高分子聚脂低温热塑板材背侧固定,踝关节跖屈60°,跖趾关节屈曲30°。未手术对照爪不固定,允许自由活动。模型建立后的康复干预32只白来亨鸡,随机分成PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组,每组8只。PAA-14：术后第3天开始被动运动,频率12次/min,5min/d,第14天停止被动活动,去除夹板,开始无限制主动活动。PAA-9.5：术后第3天开始被动运动,频率12次/min,5min/d,第9.5天停止被动活动,去除夹板,开始无限制主动活动。PAA-5：术后第3天开始被动运动,频率12次/min,5min/d,第5天停止被动活动,去除夹板,开始无限制主动活动。UA：术后第3天开始主动运动。肌腱性能的生物力学测试和评价关节活动度标本固定于木板,趾端均悬挂50g的砝码,将同一只鸡未手术趾肌腱近端固定在生物力学测试仪的夹具上,以0.4mm/s的速度匀速拉伸,直至趾间碰触掌心为止,记录此时力值F。以0.4mm/s的速度匀速拉伸手术趾,当达到力F时停止,用量角器量取3个趾间关节活动度。肌腱性能由近端向远端游离第3趾的趾深屈肌腱,直至A2滑车以远5mm,完整保留远端组织。将肌腱固定在生物力学测试仪的夹具上,以0.4mm/s的速度匀速拉伸直至断裂,对其进行肌腱性能的测定。[结果]肌腱断裂率在给予肌腱康复疗法促进愈合的3周中,观察到6个标本发生断裂,其中UA和PAA-5组各发生2例,PAA-9.5and PAA-14组各有1例。关节活动度为减少样本间的差别对测得的肌腱性能数据的影响,进行数据标准化处理,表示为实验组(C)与对照组(E)的比值,记作E/C(%)。第一趾间关节,PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组关节活动度分别为(23±2)%,(45±4)%,(60±3)%,(72±3)%；第二趾间关节,PAA-14,PAA-9.5, PAA-5,UA四组关节活动度分别为(22±3)%,(44±4)%,(61±3)%,(72±3)%；第三趾间关节,PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组关节活动度分别为(27±2)%,(45±4)%,(58±3)%,(69±5)%。肌腱性能最大载荷PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组手术趾的最大载荷分别为(37±9) N,(14±6) N,(3±1)N,(14±7)N。PAA-14与其他各组间差异均有显著性意义(P=0.000),但PAA-9.5,PAA-5,UA三组间两两比较差异无显著性意义(P>0.05)。弹性模量PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组手术趾的弹性模量分别为(342±116) N/mm/mm,(187±99)N/mm/mm,(60±22) N/mm/mm,(113±84) N/mm/mm. PAA-14组与其他各组间差异均有显著性意义(P<0.05),但PAA-9.5, PAA-5,UA三组间两两比较差异无显著性意义(P>0.05)。能量吸收PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组手术趾的能量吸收分别为(3±1)N/mm/mm,(0.5±0.4)N/mm/mm,(0.1±0.3)N/mm/mm,(0.8±0.4)N/mm/mm. PAA-14组与其他各组间差异均有显著性意义(P=0.000),但PAA-9.5,PAA-5,UA三组间两两比较差异无显著性意义(P>0.05)。为减少样木间的差别对测得的肌腱性能数据的影响,进行数据标准化处理,表示为实验组(C)与对照组(E)的比值,记作E/C(%)。最大载荷,PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组分别为(35±8)%,(14±6)%,(2±1)%,(14±6)%。除PAA-9.5与UA之间无显著性差异(P>0.05)之外,其余各组两两之间均存在显著性差异(P≤0.005)。弹性模量,PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组分别为(49±5)%,(28±12)%,(11±4)%,(22±15)%。除PAA-9.5与UA、PAA-5与UA之间无显著性差异(P>0.05)之外,其余各组两两之间均存在显著性差异(P≤0.005)。能量吸收,PAA-14,PAA-9.5,PAA-5,UA四组分别为(22±4)%,(6±3)%,(0.8±0.4)%,(7±3)%。除PAA-9.5与UA之间无显著性差异(P>0.05)之外,其余各组两两之间均存在显著性差异(P≤0.005)。[结论]趾屈肌腱Ⅱ区单纯切割伤术后,术后即行主动屈伸活动和先行“被动屈曲-主动伸直”运动,再于术后9.5天行“主动运动”的康复方式在肌腱生物力学性能方面有较好效果。这使得外科医生有两种选择：1)积极的疗法：采用主动屈伸活动疗法,可以获得好的关节活动度和中等的肌腱性能,但是在康复疗法过程中,有较高的肌腱断裂概率。2)保守疗法,先行“被动屈曲-主动伸直”运动,再于术后9.5天行“主动运动,可以获得中等的肌腱性能,和较低的肌腱断裂概率,但关节活动度的提高并没有积极疗法显著。
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