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气道压力释放通气对心脏手术后患者呼吸循环功能影响的研究

作　者: 许颖
导　师: 方力争
学　校: 浙江大学
专　业: 急诊医学
关键词: 气道压力释放通气压力控制通气氧合心输出量
分类号: R563.8
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

目的气道压力释放通气(APRV)是一种反比例、压力控制、间歇强制通气且不限制自主呼吸的模式。它是基于肺开放的原则,为患者提供足够的通气支持而没有危险的高送气压,从而最大限度地减少呼吸机相关性肺损伤(VILI)的风险,没有血流动力学的抑制,同时允许舒适、无限制的自主呼吸,从而最大限度地减少人机异步。相较传统通气它有复张肺泡、改善氧合、保留自主呼吸、改善血流动力学和潜在的肺保护作用等优势。尽管在理论上APRV有超过其他传统模式的优势,但目前并没有成为常规模式在临床实践中使用,而是作为治疗急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)氧合困难的专用救援模式。我们发现,所有行心脏手术的患者术后都存在不同程度肺功能不全的因素：心脏直视手术采用全身麻醉和正中开胸会明显影响患者胸壁运动和肺功能；术后早期,通气/血流灌注(V/Q)不匹配和肺内分流导致气体交换能力下降伴氧合异常也使心脏术后患者的心肺功能受到影响。有研究证明20%心脏手术病人在围手术期发生急性呼吸窘迫综合症,其死亡率高达80%。因此在如何早期预防心脏术后患者ALI和ARDS发生和治疗上APRV模式值得关注。本研究旨在经体外循环行心脏手术患者的术后早期,通过比较气道压力释放通气(APRV)与压力控制通气(PCV)模式对呼吸力学、动脉血气检验及血流动力学指标的影响,评价APRV在此类患者中的临床应用价值。方法2012年11月至2013年2月期间,于我院经体外循环行心脏手术患者57例(排除有慢性阻塞性肺疾病病史者)。随机分为压力控制PCV模式(P组)27例、气道压力释放APRV模式(A组)30例两组。术后入ICU两组患者都以PCV模式通气,维持机械通气并监测患者循环、呼吸指标稳定半小时后将A组呼吸机通气模式改为APRV模式。P组继续之前设置通气,P组如患者发生血氧饱和度下降,予行肺复张。床边呼吸监护仪、多导监护仪、动脉留置管、Swan-Ganz气囊漂浮导管、中心静脉导管和血气分析仪监测记录两种模式开始支持各Oh、1h、4h各时间点的通气氧合指标、血流动力学和呼吸动力学指标。血气氧合指标：(PaO2/FiO2)、氧分压(Pa02)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸(LAC)、动脉血氧饱和度(Sa02)、肺泡动脉氧压差(PA-a D02)、混合静脉血氧饱和度(Sv02)。呼吸动力学指标：气道压(Paw)、气道峰压(PIP)、平均气道压(Pmean).动态肺顺应性(CRS, dyn)、气道阻力(R)。血流动力学指标：心率(HR)、平均动脉压(MAP)、肺动脉压(PAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、心输出量(CO)、心指数(CI)、心搏量(SV)、心搏指数(SI)、肺血管阻力指数(PVRI)、系统血管阻力指数(SVRI)、左心功(LCW)、右心功(RCW)、左室每搏功(LVSW)、右室每搏功(RVSW);结果对呼吸力学的影响：APRV和PCV两种模式CRS、R、Pplat、Phigh组间经趋势检验有显著差异(P＜0.05)。A组CRS在通气后呈上升趋势,R、Pplat、Phigh在通气后呈下降趋势。对血流动力学的影响：APRV和PCV两种模式MAP、CVP、HR、PAP、PVRI、 SVRI、LCW、RCW、RVSW、PAWP组间趋势检验有显著差异(P<0.05)。A组LCW、RCW、RVSW、PAWP在通气后呈上升趋势,PVRI、SVRI、LVSW在通气后呈下降趋势。通气后各时间点CO、CI、SV、SI有差异(P＜0.05),4h监测值＞1h监测值,且不同时间点及组别独立影响各监测指标。两组间也有差异,其中A组CO、CI、SV较P组高,经趋势检验有显著差异(P＜0.05)。A组CO、CI、SV、SI在通气后呈上升趋势。对血气结果的影响：APRV和PCV两种模式Lac、PCO2、PO2、BE、PO2/Fi02、 PA-aO2、SvO2两组间趋势检验有显著差异(P<0.05)。A组PO2、PO2/FiO2、SvO2在通气后呈上升趋势,PCO2、BE、 PA-aO2.呈下降趋势。结论APRV模式与PCV模式相比能更有效地改善心脏术后患者的氧合,防止肺不张,预防ALI和ARDS的发生,避免VILI,促进人机协调。降低PVRI、SVRI、改善酸中毒。设置适当的Phigh可以使相较PCV等传统模式要高的Pmean对循环抑制作用控制在可接受的范围。本研究中高LCW、RCW、RVSW说明了APRV对血流动力学有保护和促进作用,尤其CO、CI、SV随时间点的增加证明APRV对心脏手术后患者循环上有积极的正面作用。

全文目录

致谢  4-5
中文摘要  5-8
Abstract  8-11
中英文名词对照与缩写  11-13
目录  13-14
1. 前言  14-16
2. 资料和方法  16-23
3. 结果  23-43
4. 讨论  43-48
5. 结论  48-49
参考文献  49-52
综述  52-71
  参考文献  63-71
作者简介  71

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