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中西医结合疗法提高晚期非小细胞肺癌生存期的前瞻性队列研究

作　者: 李丛煌
导　师: 花宝金；朴炳奎
学　校: 中国中医科学院
专　业: 中西医结合临床
关键词: 非小细胞肺癌前瞻性队列研究中西医结合治疗中医综合治疗生存期证候演变
分类号: R734.2
类　型: 博士论文
年　份: 2011年
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引　用: 3次
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内容摘要

肺癌的发病率、死亡率居恶性肿瘤第一位。到2025年,中国每年新增肺癌病例将超过100万,成为世界第一肺癌大国。非小细胞肺癌占到肺癌发病率的80%左右,65%～75%发现时已属晚期。中医药参与的肺癌综合治疗是我国恶性肿瘤治疗的重要组成部分。中医治疗肿瘤是基于辨证论治的综合治疗,是一个复杂性干预的过程,强调“同病异治”、“异病同治”的个体化诊疗模式,往往不限于一病一方,一方一药,依据患者病期、证候可选择中药汤剂、中成药、中药注射液等综合治疗方法。由于临床科研方法学和研究思维的限制,既往研究中多采用单一治疗手段进行观察,无法全面反映中药的作用以及体现中医的辨证论治特点。本论文借助前瞻性队列研究,对223例首治的Ⅲ-Ⅳ期非小细胞肺癌患者进行观察,分析包括中药汤剂、中成药、中药注射液等在内的中医综合治疗方法的疗效,试图为制定更优化的晚期非小细胞肺癌治疗方案提供较为可靠的依据。目的：1)以首治的Ⅲ-Ⅳ期非小细胞肺癌患者为研究对象,以生存期为研究的主要终点指标,观察中西医结合治疗的疗效,为制定更优化的晚期非小细胞肺癌治疗方案提供较为可靠的依据。2)探讨晚期非小细胞肺癌中医证候的分布规律及其演变规律,为晚期肺癌的证候规范化研究提供参考依据。方法：采用前瞻性队列研究的设计,将包括中药汤剂、中成药、中药注射液等在内的中医综合治疗看作暴露因素,按接收中医综合治疗与否分为中西医结合队列和西医队列。共纳入Ⅲ一Ⅳ期非小细胞肺癌患者223例,中西医结合队列115例,西医队列108例。西医队列治疗依据NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)2006年第一版原则,根据情况采用化疗、放疗、抗血管生成药物治疗、靶向治疗及最佳支持治疗(BSC)等。中西医结合队列西医治疗同西医队列,中医治疗采用基于辩证论治的综合治疗方案：化疗期间同步采用健脾和胃、益气养血、滋补肝肾为主的辨证中药；放疗期间同步采用养阴生津、活血解毒为主辨证中药；非放化疗阶段中药治疗以益气活血、解毒散结为主要原则,辨病治疗结合辨证治疗。主要观察指标包括中位生存期(MST),疾病进展时间(TTP),1年生存率,2年生存率；次要指标包括瘤体大小、症状、证候、体力状况评分、不良反应等。另外,本次研究以中西医结合队列的115例晚期非小细胞肺癌患者为研究对象,分别在治疗前、治疗后42天、84天、5月、9月、13月及17月进行中医证候的分析。结果：中西医结合队列、西医队列中位生存期分别为506天和410天,差异具有统计学意义(P=0.015)。1年累计生存率中西医结合队列、西医队列分别为68.8%、52.9%,2年累计生存率分别为26.7%、13.9%。中西医结合队列较西医队列中位生存期延长了96天(3.2个月),1年累计生存率、2年累计生存率分别增加了15.9%、12.8%。以PS评分为分层因素对两队列生存期进行比较,PS=1分的情况下,中西医结合队列、西医队列中位生存期分别为614天、494天,差异具有统计学意义(P=0.032)。PS>1分的情况下,中西医结合队列、西医队列中位生存期分别为218天、212天,差异无统计学意义(P=0.427)。COX比例风险模型分析显示,治疗队列、基线PS评分、基线症状总积分等因素为影响晚期非小细胞肺癌的独立预后因素。中西医结合队列的死亡风险度是西医队列的0.628倍(62.8%),即中西医结合队列相对于西医队列可以降低37.2%的死亡风险,是预后的保护因子。基线PS评分、基线症状总积分回归系数分别为为1.201、0.065,相对危险度分别为3.325、1.067,为预后的不利因素,说明随着疗前PS评分、症状总积分的增加,死亡风险度也随之增加。另外,实体瘤疗效评价进展与无进展中位生存期分别为238天、588天,具有极显著的差异(P＝0.000),提示初始治疗实体瘤疗效评价为进展者生存期短,预后不良,但是否为生存时间的独立预后因素需进一步的研究加以验证。在疗后42天、疗后84天、疗后5个月、疗后9个月和疗后13个月等5个时点,中西医结合队列体力状况(PS)改善程度与西医队列相比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),中西医结合队列体力状况(PS)疗效优于西医队列。在疗后42天、疗后84天、疗后5个月、疗后9个月和疗后13个月等5个时点,中西医结合队列中医证候(临床症状)疗效与西医队列相比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),中西医结合队列中医证候疗效优于西医队列。中西医结合队列在改善气短、胸闷、口干咽燥、神疲乏力、食欲不振、自汗盗汗等症状方面具有优势。在消化道反应方面(包括食欲下降、恶心、呕吐),中西医结合队列与西医队列间比较,具有极显著性统计学差异(P=0.000)。表明中医药在减少减轻消化道反应方面具有明显的优势。证型分布方面,各时点共出现有20种不同的中医辨证分型,其中单证有5种,复证有15种。可主要归结为气阴两虚、气阴两虚+其他要素、气虚、气虚+其他要素等4种形式(其他要素包括痰、瘀、毒),上述4种证候形式在疗前、疗后42天、疗后84天、疗后.5月、疗后9月、疗后13月、疗后17月分别占64.3%、80.7%、86.8%、75.0%、89.7%、90.7%、94.6%。证候虚实方面,疗前、疗后42天、疗后84天、疗后5个月、疗后9个月、疗后13个月和疗后17个月虚证分别占41.7%、44.7%、46.2%、37.5%、46.2%、33.3%、27.0%,各时点差异无统计学意义(P>0.05);实证分别占26.1%、7.9%、8.5%、18.8%、16.7%、3.7%、2.7%,疗后42天、84天、13月、17月与疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.05)；虚实夹杂证分别占32.2%、47.4%、45.3%、43.8%、50.0%、63.0%、70.3%,疗后42天、84天、13月、17月与疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。证候要素方面,疗前、疗后42天、84天、5月、9月、13月及17月气虚证素分别占64.3%、80.7%、86.8%、75.0%、76.9%、90.7%、94.6%,疗后42天、84天、13月、17月与疗前比较具有显著差异(P<0.05)；阴虚证素分别占40.9%、48.2%、50%、34.4%、42.3%、51.9%、62.2%,疗后17月与疗前比较具有显著差异(P<0.05)；痰湿证素分别占40.0%、40.4%、43.4%、37.5%、46.2%、50.0%、64.9%,疗后17月与疗前比较具有显著差异(P<0.05)；血瘀证素分别占38.3%、43.9%、39.6%、43.8%、48.7%、51.9%、62.2%,疗后17月与疗前比较具有显著差异(P<0.05)。结论：1)中西医结合治疗较西医治疗可以提高中位生存期,及1、2年生存率,身体状况较好的患者更能从中西医结合治疗中获得生存益处。中西医结合治疗可以改善患者体力状况,提高生活质量,在缓解症状及减轻消化道反应方面具有明显优势。2)COX比例风险模型分析显示,治疗因素、基线PS评分、基线症状总积分是影响生存的3个独立预后因素,其中中西结合治疗为预后保护因子,基线PS评分、基线症状总积分则是预后的不利因素。3)基于辨证论治的综合治疗方案：化疗期间同步采用健脾和胃、益气养血、滋补肝肾为主的辨证中药；放疗期间同步采用养阴生津、活血解毒为主辨证中药；非放化疗阶段中药治疗以益气活血、解毒散结为主要原则,辨病治疗结合辨证治疗,是值得推广的综合治疗方案。4)晚期非小细胞肺癌中医证候分布具有复杂性、多样性的特点,复证多见,单证少见。气虚、气阴两虚证候多见,尤其是气阴两虚证,并贯穿于晚期肺癌发生发展的全过程。随晚期肺癌病程的推移,虚证、实证呈减少的趋势,而虚实夹杂证则逐渐增多,病程后期则以虚实夹杂证为主。随着病程的推移,气虚、阴虚、痰湿及血瘀证素均呈现增加的趋势。放化疗后,单纯虚证无明显变化,实证减少,而虚实夹杂证增多；气虚证素显著增加,阴虚证素、痰湿证素、血瘀证素无明显变化。

中西医结合疗法提高晚期非小细胞肺癌生存期的前瞻性队列研究

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