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新生儿急性呼吸系统疾病的多中心前瞻性临床流行病学研究

作　者: 马莉
导　师: 孙波
学　校: 复旦大学
专　业: 儿科学
关键词: 新生儿呼吸衰竭辅助通气表面活性物质病死率临床流行病学出生活产婴发病率
分类号: R722.1
类　型: 博士论文
年　份: 2009年
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内容摘要

目前国际上针对改善高危新生儿预后已经开展了一系列的临床干预性研究,其中设计严密的随机对照试验不断给新生儿疾病的治疗带来较高等级的临床证据,推进新生儿医学的持续发展。我国的新生儿临床研究基础相对薄弱,但新生儿学家们也在积极地进行尝试。2001-2003年国内首次开展了按照国家要求进行的新生儿呼吸衰竭新药的随机对照临床试验,有19家医院参加,在研究进行中暴露出参加单位和研究人员对于临床研究的理解和执行还存在很大不足。在具备实施严谨的干预性研究条件前,进行描述性临床流行病学研究可能是了解我国新生儿危重医学发展状况的最好手段。参与流行病学调查的过程中,参加医院也能从中真正感受到学习和实践临床研究的理念,从而为施行干预性研究奠定基础。新生儿急性呼吸系统疾病是新生儿进入重症监护病房(NICU)最常见的原因,本课题围绕此疾病开展了两项描述性多中心临床流行病学调查,第一部分是在河北省14家Ⅲ级甲等医院的NICU中开展的新生儿呼吸衰竭的前瞻性临床流行病学调查,第二部分是在河北省巨鹿县开展的关于全县12个月间出生活产婴的围生期特征及急性呼吸系统疾病发病状况调查。期望通过这两项调查,能够丰富我国新生儿疾病的临床流行病学资料,把握疾病的分布特征,寻求提高该地区危重病救治水平的有效途径。第一部分河北省新生儿呼吸衰竭的多中心前瞻性临床流行病学调查背景新生儿呼吸衰竭(NRF)是NICU常见的危重病症,其预后可直接反映围产服务水平以及NICU的效能。2004-2005年间由复旦大学儿科医院呼吸急救实验室钱莉玲等在全国23家NICU开展了NRF的多中心前瞻性流行病学调查,结果显示：NRF在NICU的发生率为13.2%,NRF患儿的平均住院天数为19±15天,平均住院费用为14,966±13,465元,院内病死率为32.1%,病死率显著高于西方发达国家资料。由于参与此项调查的医院有2/3来自东部沿海经济较发达地区,不能真正代表我国广大内地省份水平,现有的资料存在一定局限性。为了获取地处经济欠发达省份、在2000年后规模有了很大发展的地市级医院NICU关于救治新生儿危重症的资料,也为了进一步推进多中心临床协作研究的医学模式,故在前项全国范围内调查的基础上,我们开展了此项在河北省范围内的调查。目的描述NRF在河北14家Ⅲ级甲等医院NICU中的发生率、原发疾病诊断、呼吸治疗状况、院内病死率及疾病负担,阐明其中存在的问题,并探索潜在的方法提局NICU的效能。方法由河北省14家拥有NICU建制的Ⅲ级甲等医院组成NRF协作组,前瞻性收集在2007-2008年间连续12个月内协作医院NICU收治的NRF患儿资料,NRF患儿定义为需要辅助通气的日龄7天以内的新生儿,包括机械通气和经鼻持续气道正压通气(nCPAP)。本研究由复旦大学附属儿科医院设计并发起,河北省儿童医院新生儿科作为调查协调中心,负责管理工作及协作组间的联系沟通、数据质量的监控、数据库的建立；学位申请人负责数据汇总分析、论文撰写。所有资料应用软件SPSS 16.0进行统计分析。结果连续12个月间,14家协作医院NICU收治病例共11100例,符合纳入标准的NRF病例数为1875例,其中92例因家属放弃治疗而未行辅助通气,NRF在NICU中的发生率为16.9%。NRF患儿平均胎龄(GA)为35.0±4.0周(w),62.5%为早产儿(GA<37w), GA<28w者仅占1.6%；平均体重(BW)为2267±804克(g),其中64.3%为低出生体重儿(LBWI),仅2%是超低出生体重儿(ELBWI);92.8%NRF患儿系在生后48小时内进入协作医院接受治疗；男女比例为2.6/1,小于胎龄儿占22.2%；新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是NICU患儿发生NRF的最主要疾病,其次为羊水吸入(AAF)、胎粪吸入综合征(MAS)、肺炎／败血症(PI/sepsis)、湿肺(TTN)、早产儿频繁呼吸暂停等,分别占NRF总例数的44.2%、24.1%、7.7%、8.4%、5.0%和2.9%,118例(6.3%)患儿诊断患有持续肺动脉高压；538例患儿在产房或NICU接受了表面活性物质(PS)治疗,占所有NRF例数的28.7%,RDS患儿接受PS治疗的比例为55.6%。73.3%NRF患儿使用了CPAP治疗,其中51.0%仅用了CPAP;49.0%患儿应用了插管机械通气治疗,压力控制通气(PCV)是最常用的通气模式,占插管机械通气患儿的71.7%,接受高频振荡通气治疗(HFOV)的患儿仅占1.6%。存活患儿平均机械通气时间为96±61小时(h),住院天数为16±10天(d),住院费用平均为12,390±8,905元(CNY),患儿BW越小,住院费用越高。NRF患儿总的病死率是31.4%,多因素Logistic回归分析结果表明GA小、小于胎龄儿(SGA)、入院日龄大、5分钟Apgar评分≤7、母亲缺乏产前检查、接受治疗的NICU规模小、SNAPPE-II评分高、合并严重畸形以及家庭年收入低均是导致NRF患儿病死的独立风险因素。BW≥2000 g婴儿中院内出生婴儿病死率明显低于院外转入婴儿(P<0.05)；同是隶属于Ⅲ级甲等医院,但这些NICU在收治病例数、治疗手段以及疾病预后方面存在很大差距。结论尽管一些先进的呼吸救治手段如表面活性物质和辅助通气手段在该地区已经广泛建立,但足月儿及较大出生体重的早产儿中NRF的病死率仍较高,与西方国家仍有很大差距,这些NICU仍处于不断建设和发展的过程中,结构和效能有待进一步提高。第二部分河北省巨鹿县出生活产婴状况调查背景出生婴儿围生期特征的流行病学数据可提供高危疾病的发病率,有助于评估新的疾病预防和治疗措施作用,指导资源的合理分配。我国目前对活产婴的大规模调查多为抽样或回顾性调查,尚无前瞻性、以某地区出生人群为基数的活产婴围产期特征及新生儿急性呼吸系统疾病发病状况的流行病学数据。为了获取以农村人口为主的活产婴围生期资料,我们选取位于河北省邢台市的巨鹿县作为调查对象,对全县连续12个月院内分娩的所有活产婴进行了前瞻性流行病学调查。目的获得以农村人口为主的河北省巨鹿县12个月间出生活产婴的围生期特征,及新生儿急性呼吸系统疾病(ARD)的发病率、住院新生儿在当地接受治疗及其转归状况。方法该县三家具备产科分娩设施的县级医疗机构参加了此次调查,包括县医院、妇幼保健院和县中医院。对三家医院于2007年9月1日-2008年8月31日院内分娩的所有活产婴围生期特征进行前瞻性资料收集,按婴儿父母家庭常住地址确定是否该县居民,对于户籍并非该县的婴儿予以剔除。研究期间产科所有活产婴均填写产科情况调查表,内容包括：人口学特征、母亲孕期合并症及新生儿结局(产房内死亡、随母亲出院及转儿科)；在生后7日内转入当地儿科病房接受治疗者,填写住院患儿情况调查表,内容包括入院治疗的主要原因、疾病诊断、氧疗方式、住院天数、费用及转归。河北省儿童医院新生儿科作为本研究的协调中心,数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析。结果三家县级医院在连续12个月间共分娩活产婴5822例,平均胎龄为39.7±1.6w,早产儿出生率为4.5%；平均体重为3348±503 g,其中低体重儿占3.8%。男女比例为1.16：1，大于和小于胎龄儿(LGA和SGA)分别占22.8%和6。5%；总的多胎出生率为2.8%,出生前有羊水Ⅱ度以上污染者占13.4%,8.4%新生儿存在产前宫内窘迫,1分钟Apgar评分≤7者占5.9%,2.1%新生儿在产房接受了复苏药物治疗。GA<34 w的早产儿中,53.7%母亲接受了产前激素治疗。总的剖宫产率为30.2%,其中68.6%为选择性剖宫产,母亲平均年龄为27±4岁,其中11.0%母亲产前存在妊娠合并症,主要为妊高症(4.6%),有自然流产或死胎史(2.2%),胎膜早破大于24小时(2.1%)等。共745例新生儿生后7d内进入当地儿科接受治疗,占所有活产婴的12.8%。入院患儿平均胎龄38.3±3.1 w。其中早产儿180例；平均体重3011±756 g,87.3%的患儿系在生后第1天入院,因出生时窒息或宫内窘迫相关性疾病而入院的360例,占入院患儿的48.3%,单纯因早产或低体重而入院的144例,占19.3%；364例患儿有不同程度呼吸窘迫表现,占入院患儿的48.9%,占所有活产婴人数的6.3%；以出生活产婴总数作基数,AAF、MAS、TTN和RDS的发病率分别为3.4%、1.5%、0.6%和0.5%。鼻导管、箱式吸氧为当地两种主要吸氧方式,接受CPAP治疗者仅30例。活产婴生后死亡共44例,其中在产房内死亡16例,住院患儿死亡28例,以所有出生活产婴为基数,总的院内病死率为7.6/1000。平均住院天数为7±6天,平均住院费用为1558±1723元。与顺产婴儿相比,剖宫产儿母亲平均年龄偏大,有相对较多婴儿需要生后接受治疗,两组婴儿在接受用氧比例、院内病死率方面无统计学差异(P>0.05)。结论该研究对经济欠发达县全年出生活产婴围生期临床特征及出生后的监护及转归进行了描述。该地区在围产期保健、产儿科密切合作、新生儿窒息复苏手段及对高危新生儿疾病的认识和处理等方面均有待于提高。

全文目录

中文摘要  5-9
ABSTRACT  9-14
前言  14-16
  参考文献  15-16
第一部分河北省新生儿呼吸衰竭的多中心前瞻性临床流行病学调查  16-67
  研究背景  16-17
  研究目的  17
  方法与技术路线  17-22
  结果  22-53
  讨论  53-61
  参加医院和主要研究人员  61
  参考文献  61-67
第二部分河北省巨鹿县出生活产婴状况调查  67-83
  研究背景  67-68
  方法与技术路线  68-69
  结果  69-78
  讨论  78-80
  参加协作成员名单  80-81
  参考文献  81-83
结论及研究展望  83-84
创新性  84-85
附录  85-92
综述新生儿监护机构与区域性围产保健体系  92-100
  参考文献  97-100
博士期间主要发表及待发表文章  100-102
博士期间参加的主要学术活动  102-103
致谢  103-104

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