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第三方医疗费用控制研究

作　者: 朱计
导　师: 刘颖
学　校: 浙江财经学院
专　业: 社会保障
关键词: 社会医疗保险 费用控制 第三方购买机制 竞争机制
分类号: F842.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要


1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,标志着我国开始从公费医疗保障阶段向社会医疗保障制度过渡。2003年开始建立新型农村合作医疗制度,至今已将超过九成农村居民纳入制度范围。2007年开始建立起城镇居民基本医疗保险,将城镇非从业人员纳入社会医疗保险的范围,至此三大社会医疗保险已经将全国绝大多数人口纳入到医保制度范围。全民医保无法回避的一个重要问题就是如何控制医疗费用的快速增长,医保经办机构作为第三方购买者应当在控制医疗费用快速上涨方面发挥积极作用,本文主要围绕以下四个问题展开论述。1.为什么医疗费用会快速增长?通过对卫生总费用增长影响因素的分析,可以得出以下结论:一是经济增长带动居民医疗保健消费支出的增加,这种增长具有刚性;二是社会医疗保险覆盖面的扩大,短期内带来个人现金卫生支出比例的下降,但医疗卫生支出总额仍在增加,对全社会来说仍是一种经济负担;三是从医疗服务供给层面看,医疗机构数、病床数、医护人员数量增加缓慢,供给不足导致价格上升,引起医疗费用的上涨。医疗卫生财政投入不足导致我国医疗保障水平低于世界平均水平,医保未能全覆盖更是加速了制度内外不平等。三大社会医疗保险各自运作,医保基金的支付水平、支付能力差异明显,三大社会医疗保险基金作为医疗费用的重要来源,在监管不力的情形下诱使医疗服务价格上涨,参保者很难得到实惠。目前公立医院的改革进入深水区,公立医院的补偿机制得不到根本性的转变,控制医疗费用的强烈愿望也必然在扭曲的市场机制作用下难以实现。2.为什么要进行第三方医疗费用控制?社会医疗保险制度设计的初衷是通过强化第三方购买机制来约束医疗供方行为,通过医保基金的补偿来促使医疗机构提高服务质量和加强管理,进而促进居民的健康水平。医疗市场具有自身的特点,这些特点使得医疗服务需方在博弈中处于绝对弱势地位,医保经办机构作为参保者的代理人,行使第三方购买者的权利,与医疗服务提供方进行必要的谈判,谈判最核心的内容就是医疗服务与价格。从理论上说,进行第三方医疗费用控制是制度设计的必然要求。保障公民的健康权利是国家应尽的义务,整个社会要为高昂的医疗费用买单,通过转嫁医疗费用的做法并不具有可持续性,并且医疗费用增长并不必然带来服务质量和健康水平的显著提升。2009年以后医改的文件都要求要健全第三方购买机制,因此合理控制医疗费用是医保经办机构的重要使命,第三方医疗费用控制具有现实的迫切性。3.国外第三方医疗费用控制有哪些经验和启发?国外医疗保障制度建立较为完善,无论采用何种模式的社会保障制度,引入第三方是通行做法。有管理的竞争理论也是建议通过引入第三方的约束力量来控制医疗费用的上涨。美国的第三方购买机制较为完善,强大的购买者团体已经对医疗服务供方形成较强的约束力。德国通过社会医疗保险基金法人(第三方)以医疗费用价格谈判为突破口来合理控制医疗费用快速上涨。英国政府充当第三方角色,通过综合使用医疗费用的支付方式以及严格的转诊制度来控制医疗费用的快速上涨。尽管各国都在进行医保制度某些方面的变革,但控制医疗费用的快速增长成为各国医改的重要目标之一。4.我国如何进行第三方医疗费用控制?现阶段我国医保经办机构购买者角色有所加强,但谈判的随意性较大,管理能力和谈判能力不足制约了医保经办机构谈判效果的发挥,控制医疗费用的能力较弱,第三方购买机制还未真正形成。进行第三方费用控制首先要扩大医保覆盖面,并且逐步将低发生率高风险的疾病纳入医保制度范围,保证第三方医疗费用控制有较好的制度基础。其次要创新支付方式并完善监督机制,健全医保的谈判机制,通过多次博弈来使参保者利益得到最大限度的实现。再次要在条件成熟的情况下构建医保经办机构之间的竞争机制,通过医保经办机构之间竞争来强化第三方费用控制意识。最后要加强医保的信息化建设,通过信息化建设推动医保经办机构更加科学的进行费用控制。控制医疗费用快速增长需要各方共同努力,医保经办机构作为第三方购买者,在控制医疗费用的过程中一定会起到不可替代的主导作用。

全文目录


摘要  5-7
ABSTRACT  7-11
第一章 绪论  11-27
  第一节 问题的提出和研究意义  11-12
  第二节 研究的内容与方法  12-14
  第三节 国内外研究综述  14-21
  第四节 相关概念及其理论基础  21-25
  第五节 创新与不足  25-27
第二章 医疗费用增长及其影响因素分析  27-37
  第一节 医疗费用快速增长概述  27
  第二节 医疗卫生财政投入分析  27-29
  第三节 社会医疗保险覆盖率分析  29-31
  第四节 社会医疗保险基金运行分析  31-33
  第五节 公立医院运行机制分析  33-37
第三章 第三方医疗费用控制的必要性和可行性分析  37-42
  第一节 第三方医疗费用控制的必要性分析  37-40
  第二节 第三方医疗费用控制的可行性分析  40-42
第四章 国外第三方医疗费用控制经验及其启示  42-56
  第一节 美国第三方医疗费用控制  42-46
  第二节 英国第三方医疗费用控制  46-48
  第三节 德国第三方医疗费用控制  48-52
  第四节 国外第三方医疗费用控制对我国的启示  52-56
第五章 第三方医疗费用控制的政策建议  56-64
  第一节 扩大保障范围并提高保障水平  56-57
  第二节 创新支付方式和完善监督机制  57-59
  第三节 构建医保经办机构的竞争机制  59-60
  第四节 健全医疗保险的协商谈判机制  60-62
  第五节 加强医保制度的信息化建设  62-64
参考文献  64-70
附录 攻读硕士学位期间科研项目及发表的学术成果  70-71
致谢  71-73

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