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基于主要利益相关者视角的国家基本药物制度运行机制的研究

作　者: 王高玲
导　师: 申俊龙
学　校: 南京中医药大学
专　业: 中医医史文献
关键词: 主要利益相关者国家基本药物制度运行机制绩效
分类号: R95
类　型: 博士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

2009年,我国国家基本药物制度建设方案开始实施,实施三年多来,基本药物生产企业中标后不生产、基本药物质量得不到保证、医疗机构不按规定使用等问题屡见不鲜,影响基本药物制度实施进程和效果。我国基本药物制度的研究历史较短,研究集中在如何解决基本药物制度实施过程出现的问题,对于从系统和整体角度探寻基本药物制度运行机制的研究缺少。从利益相关者视角,借鉴相关的理论和研究基础,特别是运用博弈论对基本药物制度实施的主要利益相关者的行为规律进行探索,有助于发掘基本药物制度实施中会出现的问题及其根本原因,在此基础上构建基本药物制度运行机制,有利于抑制主要利益相关者的反向行为,调动其配合制度实施的积极性,促进基本药物制度开展的良性运转,有利于基本药物制度目标实现。本研究借鉴利益相关者理论、博弈论、结构方程模型等领域的研究成果,对基本药物制度主要利益相关者的行为、基本药物制度运行机制的构成、基本药物制度运行机制和实施绩效相关性等各方面进行了研究,以期对解决我国基本药物制度建设中遇到的问题有所借鉴。本研究认为主要利益相关者的行为是影响基本药物制度运行的关键。利用公共产品理论、经济学理论、公共选择理论等分析基本药物制度主要利益相关者的利益诉求。本文重点分析基本药物生产供应和使用环节的博弈行为。基于混合策略博弈模型和演化博弈模型分析基本药物质量监管和招标采购过程中政府和基本药物生产企业的博弈行为,得出保证基本药物的质量监管有效的关键点在于：降低制药企业生产不合格药品的违规收益；提高政府对违规企业的罚款金额；降低政府的监管成本；对生产合格药品的制药企业给予合理的奖励；增加政府不监管的失责损失。招标采购对独家品种指导价格的制定需要科学合理的成本核算,避免价格虚高；政府支持基本药物生产企业技术改造,降低生产成本,增加中标企业正常利益,有利于保证企业合规行为和供应能力；科学合理的招标价格,保证企业的合理利益,可降低企业违规的概率；有一定力度的增加对企业违规行为的惩罚和政府不监管行为带来的声誉损失,降低政府监管行为的成本,可以有效抑制或降低基本药物投标企业违规行为；提高监管成功率可以降低企业违规行为概率,通过提高基本药物招标过程的规范化、集中化程度,做到合理使用监管资源,提高政府监管的成功率。在基本药物使用环节,本研究基于监察博弈模型分析政府监管部门和公立医疗机构单一阶段博弈行为表明公立医疗机构按规定使用基本药物的概率和监督成本成反比,和监管部门的不作为沉没成本、公立医疗机构违规行为的惩罚金额成正比。公立医疗机构对监管部门监督行为的信念修正即多阶段博弈行为分析表明政府监管行为的持续性可减少公立医疗机构的违规行为。基于委托代理理论分析政府和公立医院之间的委托代理行为表明公立医院接受政府委托的使用基本药物的要求首先需要政府给公立医院一份固定收入,即合理补偿,若要公立医院积极推行国家基本药物制度,能超出规定比例使用基本药物,政府需要给其一定比例的奖励,包括经济奖励和非经济奖励。本文基于演化博弈分析医生与慢性病患者的博弈行为表明慢性病患者向政府监管部门反映医生不按要求使用基本药物的概率和医生不使用基本药物获得的额外收益及被监管部门查处后的罚款有关。医生的额外收益越大,患者反映的概率越大。提出通过提高患者对基本药物使用的决策权力和效用认知、科学制定基本药物和非基本药物价格的医保政策、增加患者使用基本药物的经济收益可以提高慢性病患者对医生使用基本药物的监督作用；应对医生使用基本药物给予合理的奖励。本研究系统构建了包含激励机制、制约机制、保障机制的促进基本药物制度实施的运行机制。基于目前基本药物制度实施中出现的问题和四大主要利益相关者的博弈行为分析,本文认为,促进基本药物制度实施的运行机制应包括提高相关主体工作积极性的激励机制,保证相关管理活动规范、有序进行的制约机制,为制度运行提供物质和精神基础的保障机制,对三个机制包括的内容进行了分析,阐述其作用机理。本研究运用结构方程模型对构建的基本药物制度运行机制与基本药物制度实施绩效之间的相关性进行实证研究,验证得出所构建运行机制和实施绩效有显著性正相关性,从实践的角度验证了理论分析基础上构建的运行机制的科学性和有效性。

全文目录

摘要  12-14
Abstract  14-17
第一章绪论  17-33
  1.1 研究背景  17-19
  1.2 研究目的与意义  19-20
    1.2.1 研究目的  19
    1.2.2 研究意义  19-20
  1.3 国内外研究综述  20-28
    1.3.1 关于利益相关者的研究  20-25
    1.3.2 关于基本药物制度运行状况的研究  25-27
    1.3.3 对现有研究的评析  27-28
  1.4 研究内容和技术路线  28-30
  1.5 研究方法  30-31
  1.6 本研究的创新点  31-33
第二章相关理论基础  33-43
  2.1 利益相关者理论  33-34
    2.1.1 利益相关者理论的主要内容  33-34
    2.1.2 利益相关者理论对本研究的启示  34
  2.2 博弈理论  34-36
    2.2.1 博弈理论的主要内容  34-36
    2.2.2 博弈理论对本研究的启示  36
  2.3 公共产品理论  36-38
    2.3.1 公共产品理论的主要内容  36-37
    2.3.2 公共产品理论对本研究的启示  37-38
  2.4 委托-代理理论  38-39
    2.4.1 委托-代理理论的主要内容  38-39
    2.4.2 委托-代理理论对本研究的启示  39
  2.5 激励约束理论  39-41
    2.5.1 激励约束理论的主要内容  39-40
    2.5.2 激励约束理论对本研究的启示  40-41
  2.6 政府规制理论  41-43
    2.6.1 政府规制理论的主要内容  41
    2.6.2 政府规制理论对本研究的启示  41-43
第三章我国基本药物制度历史沿革及实施现状分析  43-59
  3.1 我国基本药物制度发展历史  43-45
    3.1.1 基本药物概念的提出及内涵演变  43
    3.1.2 国家基本药物制度的提出和发展  43-44
    3.1.3 我国基本药物制度的引入和发展  44-45
  3.2 我国基本药物制度建设现状概述  45-51
    3.2.1 基本药物制度的总体覆盖情况  45
    3.2.2 基本药物的目录增补情况  45-47
    3.2.3 基本药物招标采购的制度建设  47
    3.2.4 基本药物配备和使用的制度建设  47-48
    3.2.5 基本药物支付报销的制度建设  48-50
    3.2.6 基本药物零差率销售补偿机制的建设  50-51
    3.2.7 基本药物制度监测评价工作的开展  51
  3.3 我国基本药物制度实施过程中政府监管效果分析  51-54
    3.3.1 我国基本药物制度实施过程中政府监管的成本  51-52
    3.3.2 我国基本药物制度实施过程中政府监管的收益  52-54
  3.4 我国基本药物制度实施过程中存在的突出问题  54-58
    3.4.1 基本药物目录遴选机制有待完善,基本药物不能满足居民用药需求  54-55
    3.4.2 基本药物集中招标采购制度不完善,基本药物的供应和质量问题凸显  55-56
    3.4.3 激励补偿政策不到位,基本药物的使用情况不理想  56-57
    3.4.4 配套措施不足,基本药物制度推行缺少支持力度  57-58
  3.5 本章小结  58-59
第四章我国基本药物制度主要利益相关者行为的研究  59-103
  4.1 基本药物制度主要利益相关者分析  59-68
    4.1.1 基本药物制度主要利益相关者的界定  60-62
    4.1.2 基本药物制度主要利益相关者利益诉求分析  62-68
  4.2 基本药物制度下政府和公立医疗机构的监管博弈研究  68-73
    4.2.1 监管部门与公立医疗机构的监察博弈模型分析(单一阶段博弈)  69-71
    4.2.2 公立医疗机构对监管部门监督行为的信念修正(多阶段博弈)  71-72
    4.2.3 结论  72-73
  4.3 基本药物制度下政府与公立医院的委托代理行为研究  73-78
    4.3.1 基本药物制度下政府与公立医院的利益分析  74-75
    4.3.2 基本药物制度下政府与公立医院的委托代理模型构建  75-78
    4.3.3 结论  78
  4.4 政府与制药企业在基本药物质量监管中的博弈行为研究  78-87
    4.4.1 基于混合策略博弈模型分析政府和制药企业的博弈行为  79-81
    4.4.2 基于演化博弈模型分析政府与制药企业的博弈行为  81-87
    4.4.3 结论  87
  4.5 基本药物招标采购过程中生产企业和政府的博弈行为研究  87-95
    4.5.1 基本药物生产企业投标博弈行为分析  88-92
    4.5.2 基本药物招标过程中生产企业违规行为分析  92-93
    4.5.3 政府与基本药物投标生产企业的博弈行为分析  93-95
    4.5.4 结论  95
  4.6 基本药物使用中医生与慢性病患者的博弈行为研究  95-101
    4.6.1 基本药物制度中医生与慢性病患者的关系分析  96-97
    4.6.2 基于演化博弈的医生与慢性病患者的博弈行为分析  97-100
    4.6.3 结论  100-101
  4.7 本章小结  101-103
第五章我国基本药物制度运行机制设计  103-122
  5.1 国家基本药物制度运行机制构成分析  103-106
  5.2 国家基本药物制度激励机制设计分析  106-109
    5.2.1 合理设立国家基本药物标底价,提高医药企业生产积极性  106
    5.2.2 对生产优质或无质量问题基本药物的医药企业给予政策或资金奖励  106-107
    5.2.3 制定鼓励优势医药企业进行技术改造政策,提高基本药物的生产供应能力  107
    5.2.4 根据医疗机构及其医务人员的基本药物使用情况设定相应的奖励政策  107-109
    5.2.5 提高患者使用基本药物和非基本药物时的报销差异  109
  5.3 国家基本药物制度制约机制设计分析  109-113
    5.3.1 政府对基本药物实行招标定点生产、集中采购、统一配送政策  110
    5.3.2 完善国家基本药物新药审批机制  110-111
    5.3.3 加强基本药物中标生产企业的管控机制  111
    5.3.4 政府制定国家基本药物合理使用的管理细则  111-112
    5.3.5 卫生部门、医疗机构和医药企业之间建立基本药物质量与不良反应监测体系  112-113
    5.3.6 加强对监管部门和监管者的制衡  113
  5.4 国家基本药物制度保障机制的设计分析  113-120
    5.4.1 完善基本药物目录的遴选机制  114-115
    5.4.2 明确各级政府投入责任,完善补偿措施  115-116
    5.4.3 完善基本药物支付报销与医疗保险制度的衔接机制  116
    5.4.4 定期开展基本药物价格监测工作,确定合理的价格和配送费率  116-117
    5.4.5 完善临床必需的用量小、廉价基本药物的供应机制  117
    5.4.6 完善医务人员的教育机制  117-118
    5.4.7 建立科学完善的补偿机制  118-119
    5.4.8 完善基本药物制度和基本药物知识的大众普及机制  119-120
  5.5 本章小结  120-122
第六章国家基本药物制度运行机制与其实施绩效相关性的实证研究—基于江苏省的调研  122-150
  6.1 江苏省实施基本药物制度概况  122-123
  6.2 问卷的研究设计  123-126
    6.2.1 问卷设计的基本内容  123-124
    6.2.2 问卷的设计过程  124-126
  6.3 变量指标的选择  126-128
    6.3.1 国家基本药物制度运行机制的指标选择  127
    6.3.2 国家基本药物制度实施绩效的指标选择  127-128
  6.4 研究方法描述  128-130
    6.4.1 描述性统计  128-129
    6.4.2 信度和效度分析  129
    6.4.3 探索性因子分析  129
    6.4.4 相关关系分析  129
    6.4.5 结构方程模型分析  129-130
  6.5 数据分析与解释  130-135
    6.5.1 数据获得与描述性统计  130-132
    6.5.2 探索性因子分析  132
    6.5.3 基本药物制度运行机制因子分析  132-134
    6.5.4 基本药物制度实施绩效因子分析  134-135
  6.6 信度效度检验  135-138
    6.6.1 信度检验  135-136
    6.6.2 效度检验  136-138
  6.7 Pearson相关分析  138
  6.8 研究模型的理论假设  138-143
    6.8.1 基本药物制度运行机制与其实施绩效  138
    6.8.2 激励机制与实施绩效  138-140
    6.8.3 制约机制和实施绩效  140-141
    6.8.4 保障机制和实施绩效  141-143
  6.9 结构方程模型分析与假设检验  143-147
    6.9.1 假设检验及其修正  143-145
    6.9.2 二阶结构模型分析  145-147
  6.10 实证结果讨论和模型解释  147-149
    6.10.1 实证结果的讨论  147-148
    6.10.2 对于未得到实证证实的假设的解释  148-149
  6.11 本章小结  149-150
第七章研究结论与展望  150-156
  7.1 研究结论  150-154
  7.2 研究不足与展望  154-156
参考文献  156-166
附录  166-170
攻读博士学位期间取得的研究成果  170-172
致谢  172-173
作者简介  173

基于主要利益相关者视角的国家基本药物制度运行机制的研究

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