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危重孕产妇临床结局的相关因素研究1

作　者: 黄天晴
导　师: 刘慧姝
学　校: 广州医学院
专　业: 妇产科学
关键词: 产科重症监护危重孕产妇孕产妇死亡诊断
分类号: R714.66
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

孕产妇死亡率是考察一个国家或地区的经济、文化、医疗保健水平、社会发展状况的重要指标。危重孕产妇存活患者（Maternal Near Miss，MNM）通常指那些在妊娠、分娩或产后42天内患有严重产科并发症或内外科合并症，濒临死亡但最终存活的孕产妇病例。近年来国内外学者均认识到，孕产妇死亡只展示了产科危重症的极端结局，通过研究和学习危重孕产妇存活患者病例，则可能获得更多信息，为提高产科质量、降低孕产妇死亡率提供一个巨大的改进空间。世界卫生组织（WHO）于2009年底推出了基于临床诊断、实验室指标以及干预措施三方面的危重孕产妇推荐评估标准，目前根据该标准进行的相关研究罕见。我国既往对于危重孕产妇的研究主要集中于特定病种和孕产妇死亡病例的分析，对危重孕产妇的监测刚刚起步，在产科危重症的ICU管理上缺乏统一标准。WHO推荐的危重孕产妇评估标准是否适合中国人群未见相关文献报道。因此，本研究根据WHO推荐的危重孕产妇评估标准，对广州市重症孕产妇救治中心近5年来入住ICU的危重孕产妇病例资料进行分析，探索其疾病分布、诊治措施、预后因素等临床特点，并对严重影响孕产妇预后的心跳骤停和严重感染进行深入分析，寻找适宜的产科ICU管理模式，为提高产科危重症的诊治水平，降低孕产妇死亡率提供循证医学证据。第一章入住ICU的危重孕产妇临床特点及预后因素分析【研究目的】本文拟探索广州市重症孕产妇救治中心近5年来入住ICU的危重孕产妇病例的疾病分布、诊治措施、预后因素等方面的临床特点，总结相关经验教训，为危重孕产妇的ICU管理提供合理建议。【材料与方法】回顾性收集广州市重症孕产妇救治中心2006年10月1日至2011年9月30日5年之间入住ICU，符合WHO推荐评估标准的414例危重孕产妇病例资料，分析孕产妇人口学特点、孕产史、产科并发症和内外科合并症情况、MNM评估指标的符合情况、孕产妇和围产儿结局、孕产妇死亡相关因素等资料。统计学方法：应用SPSS13.0统计软件，计量资料为正态分布数据采用均数±标准差表示，采用t检验（Student’s t test）；计量资料为非正态分布数据则采用中位数和范围表示，采用非参数检验（Mann-Whitney U test）；计数资料采用例数及百分数表示，采用卡方检验或Fisher精确概率计算法；分析预后因素采用二分类Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。【结果】1、广州市重症孕产妇救治中心2007～2011年5年内入住ICU的孕产妇共520例，其中414例符合WHO2009年推荐的危重孕产妇评估标准，其中危重孕产妇存活患者(MNM)331例（80.0%），死亡孕产妇(MD)83例（20.0%）。入住ICU的危重孕产妇存活患者与死亡孕产妇之比（MNM：1MD）为4.0：1，死亡指数（mortality index，MI）为0.2。2、危重孕产妇入住ICU原因为妊娠相关性疾病246例（59.4%），妊娠合并内外科疾病168例（40.6%）；妊娠相关性疾病的孕产妇死亡率（13.0%）低于妊娠合并内外科疾病的孕产妇死亡率（30.4%），差异有统计学意义（χ2=18.745，P＜0.001）。妊娠合并内科性疾病所占百分比自2007年的38.5%下降至2009年的31.8%后持续升至2011年的49.1%。3、危重孕产妇入住ICU前5类原因是妊娠期高血压疾病（134例，32.4%）、产科出血（85例，20.5%）、感染（49例，11.8%）、肝病（42例，10.1%）、心脏病（24例，5.8%），共占所有入住ICU疾病原因的80.7%（334例）。4、入住ICU的危重孕产妇死因顺位前5位依次是感染（21例，25.3%）、肝病（12例，14.5%）、妊娠期高血压疾病（11例，13.3%）、产科出血（10例，12.0%）、心脏病（7例，8.4%）。5、产前入院的263例危重孕妇，13例（4.9%）经治疗后痊愈出院，继续妊娠；238例（90.5%）终止妊娠。在本院终止妊娠，分娩孕周≥28周的162例危重孕妇共分娩190例胎儿，早产率为73.2%（139/190），剖宫产率为90.0%（171/190），围产儿死亡率为13.7%（26/190）。6、入住ICU的危重孕产妇153例（40.0%）发生多器官功能障碍综合征（MultipleOrgan Dysfunction Syndrome, MODS），发生MODS的危重孕产妇死亡率为47.1%（72/153），孕产妇死亡率随功能障碍的器官数目的增加而增高。7、入住ICU的危重孕产妇首发功能障碍的器官/系统依次是循环系统（119例，28.7%）、脑（92例，22.2%）、呼吸系统（89例，21.5%）、血液系统（62例，15.0%）、肝（36例，8.7%）、肾（16例，3.9%）。8、与危重孕产妇存活患者比较，死亡孕产妇休克、心跳骤停、DIC、肌酐≥300umol/L、急性血小板减少（血小板计数＜50×109/L）的发生率，以及持续使用血管活性药物、非麻醉相关的机械通气以及肾脏替代治疗的使用率均更高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。9、危重孕产妇的APACHII评分（入住ICU第1天）预测死亡的曲线下面积（AUC）是0.834。与最大约登指数相对应的APACHII评分是18.5分。10、二分类Logistic回归分析显示APACHⅡ评分（入住ICU第1天）＞18.5、心跳骤停、MODS、持续使用血管活性药物、非麻醉相关的机械通气是入住ICU的危重孕产妇死亡的独立危险因素（P＜0.05），妊娠直接相关性疾病是保护因素（P＜0.05）【结论】1、本文首次采用WHO推荐的危重孕产妇标准评估我国入住ICU的产科危重症，结果显示广州地区危重孕产妇入住ICU的主要病因是妊娠期高血压疾病、产科出血、严重感染、肝病以及心脏病。2、妊娠合并内外科疾病较妊娠相关性疾病更容易导致孕产妇死亡，其占产科危重症病因的比例逐年上升。3、感染导致的危重孕产妇死亡率最高。心跳骤停和MODS的发生严重影响危重孕产妇的预后。救治危重孕产妇应特别重视对呼吸和循环功能的保护。4、建议以WHO推荐的危重孕产妇评估标准对产科危重症进行评估，将符合该标准的危重孕产妇收住ICU，而不符合该标准但具有潜在生命威胁者收住过渡病房进行诊治。第二章危重孕产妇心跳骤停的临床特点分析【目的】心跳骤停对孕产妇而言是灾难性事件，本研究第一章的结果显示心跳骤停是危重孕产妇死亡的独立危险因素。本文拟分析危重孕产妇发生心跳骤停的原发病因、影响预后的各相关因素，探讨产科心跳骤停的抢救经验。【材料与方法】回顾性分析广州市重症孕产妇救治中心2006年10月1日至2011年9月30日ICU收治的发生心跳骤停的孕产妇51例，分析患者的年龄、孕产次、孕周、基础疾病史、心跳骤停发生的原因和地点、心肺复苏情况、分娩方式、住院时间、ICU入住情况、患者预后、胎儿结局等。【结果】1、共收集到51例产科心跳骤停病例。宫内妊娠的47例（47/51，92.2%）心跳骤停中7例发生在孕期，3例发生在阴道分娩过程中，7例发生在剖宫产术中，30例发生在产后。2、51例产科心跳骤停均行初级心肺复苏，其中46例成功，5例失败。最终存活18例（35.3%），产科心跳骤停导致的孕产妇死亡率为64.7%（33例）。3、51例产科心跳骤停31.4%（16/51）合并慢性基础疾病。心跳骤停的原因为产科直接因素26例，死亡率是61.5%（16/26）；产科间接因素25例，死亡率为68%（17/25），两者比较差异无统计学意义（χ2=0.233，P=0.629）。4、产科心跳骤停的首要原因包括失血性休克（12例）、感染性休克（10例）、心脏病（7例）、羊水栓塞（6例）、重度子痫前期/子痫（3例）、自发性脑出血（3例）、麻醉相关（3例）及其他（7例）。5、产科心跳骤停孕产妇死亡率最高的是心脏病（7/7）和自发性脑出血（3/3）。6、心跳骤停发生在手术室的孕产妇最终存活率最高，为68.8%（11/16）。7、1例患者因心肺复苏发生创伤性骨折，另1例因心肺复苏发生气胸。18例存活患者中6例（33.3%）心跳骤停后发生缺血缺氧性脑病。8、胎儿娩出前发生的14例产科心跳骤停中，6例行围死亡期剖宫产术（perimortem caesarean section, PMCS），其中4例孕产妇存活（4/6），4例（4/6）胎儿存活。未行PMCS的8例胎儿均死亡。【结论】1、孕产妇心跳骤停主要的发病原因为严重产科出血、羊水栓塞、重度子痫前期/子痫等产科疾病；感染性休克和心脏病是心跳骤停孕产妇常见的非产科因素。早期防治这些疾病有助于减少孕产妇心跳骤停的发病可能。2、心跳骤停发生在手术室的孕产妇最终存活率最高。3、一旦发生心跳骤停，应尽早开始有效的心肺复苏，并注意孕产妇的生理特殊性。4、及时的围死亡期剖宫产术对挽救孕妇和胎儿生命有一定价值。第三章产科严重感染/感染性休克临床特点分析【目的】严重感染和感染性休克是ICU内危重症患者的首要死亡原因，本研究第一章显示感染是入住ICU的危重孕产妇最主要的死亡原因。本文拟对入住ICU的危重孕产妇发生严重感染/感染性休克的情况进行分析，研究其发病原因、疾病严重程度、预后因素、围产儿结局等方面的特点，提高危重孕产妇救治水平。【材料和方法】回顾性分析广州市重症孕产妇救治中心2006年10月1日至2011年9月30日ICU收治的发生严重感染/感染性休克的危重孕产妇87例，分析患者发生严重感染的病因、感染部位、病情严重程度、孕产妇预后危险因素、胎儿结局等。【结果】1、入住中心ICU的危重孕产妇共有87例发生严重感染，其中38例（43.7%）发生感染性休克。65例（74.7%）孕产妇主要因严重感染或感染性休克入住ICU，其余22例(25.3%)因其他原因入住ICU。2、87例严重感染/感染性休克孕产妇54例（62.1%）存活，33例（37.9%）死亡。3、严重感染其原发感染部位分别为肺部46例（52.9%）、肝16例（18.4%）、生殖道7例（8.0%）、泌尿道和腹腔各5例（5.7%）、胰腺4例（4.6%），其他4例（4.6%）。4、不同感染部位孕产妇的死亡率高低依次是肺部53.3%、生殖道42.9%、胰腺25.0%、腹腔20.0%、肝6.3%、泌尿道0。5、45例肺部感染包括基础疾病并发肺部感染20例，死亡率70.0%（14/20），单纯肺部感染19例，死亡率47.4%（9/19），肺结核6例，死亡率16.7%（1/6）。6、7例生殖道严重感染，5例具不洁分娩史，其中3例死亡。7、34例（34/87，39.1%）进行血培养，14例（14/34，41.2%）血培养阳性。8、二分类Logistic回归分析显示APACHⅡ评分、休克、MODS是发生严重感染孕产妇死亡的独立危险因素（P＜0.05），而感染灶具手术指征是保护因素（P＜0.05）。9、孕期严重感染的62例孕妇，48例（48/62，77.4%）因严重感染终止妊娠，未足月分娩37例（37/48，77.1%），剖宫产31例（31/48，64.6%）；14例（14/62，22.6%）未分娩，其中5例孕妇存活继续妊娠。孕期严重感染者胎儿丢失率为58.8%（37例，37/63）。【结论】1、肺部是入住ICU的危重孕产妇最常见的感染部位，慢性基础疾病并发肺部严重感染者预后不良。2、感染灶具有手术干预指征的危重孕产妇预后良好。3、休克和MODS是严重感染孕产妇死亡的独立危险因素。4、临床应重视对产科严重感染患者进行循环功能评估。5、严重感染和感染性休克并非终止妊娠的绝对指征。

全文目录

中文摘要  3-9
Abstract  9-16
前言  16-19
第一章入住 ICU 的危重孕产妇临床特点及预后因素分析  19-38
  引言  19
  材料和方法  19-21
  结果  21-29
  讨论  29-36
  本章结论  36-37
  附表  37-38
第二章危重孕产妇心跳骤停的临床特点分析  38-48
  引言  38
  材料与方法  38
  结果  38-42
  讨论  42-47
  本章结论  47-48
第三章危重孕产妇严重感染和感染性休克临床特点分析  48-59
  引言  48-49
  材料和方法  49
  结果  49-53
  讨论  53-58
  本章结论  58-59
参考文献  59-68
综述  68-86
  参考文献  81-86
攻读硕士学位期间的研究成果  86-88
致谢  88-89

危重孕产妇临床结局的相关因素研究1

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