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单侧髌骨粉碎性骨折行髌骨完全切除后对双侧膝关节远期功能的影响

作　者: 李旭
导　师: 崔慧先
学　校: 河北医科大学
专　业: 人体解剖与组织胚胎学
关键词: 髌骨骨折粉碎性完全切除治疗结果
分类号: R687.4
类　型: 硕士论文
年　份: 2014年
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内容摘要

目的：髌骨位于膝前皮下，易受直接或间接暴力损伤。髌骨骨折属于临床常见骨，约占全身各部位骨折发生率的1.65%。髌骨损伤的生物学机制通常表现为：作为膝关节的伸膝装置,髌骨由股四头肌产生一个拉力，并将这个力传向髌腱；其有效的增加了膝关节伸膝装置对于关节屈伸轴点的杠杆作用,增加了力线的角度，增大股四头肌力，对其机械效益产生增强作用。严重粉碎性髌骨骨折的愈后直接影响了患者的生活质量与家庭和社会的所承受的经济负担，其常采用髌骨完全切除术作为治疗方法，但对于其疗效和远期愈后，一直存在争议。通过研究，部分学者认为当髌骨粉碎性骨折不能良好复位并稳定固定时，可以采取髌骨完全切除术进行治疗，满意率约为80%。典型的观点是Brooke和Hey.Groves等学者通过解剖学和力学研究认为髌骨对于高等动物的运动没有明显的促进作用。没有髌骨的支持，动物的奔跑同样快速有力。而在1980年后，随着内固定技术的不断进步，其后的研究对此产生了争论，认为该术式的临床结果并不理想，仅仅可以作为治疗髌骨粉碎性骨折的最后措施。以上学者的研究结果均针对患侧的短期预后功能，髌骨粉碎性骨折完全切除术对两侧膝关节功能远期的影响及其影像学改变极少见文献报道。如果通过研究得知髌骨远期健侧患侧的关节功能及其影像学改变，那么对其治疗方法及术后康复都有着重要的指导意义，可以更有针对性的采取经济有效的预防措施在过去30年中，西方国家进行了一系列关于髌骨骨折患者愈后的研究，基本都是术后短期髌骨骨折患者患侧功能及其影像学改变的研究，关于远期两侧的功能改变及其影响因素的研究仍然寥寥无几。为了更好的治疗髌骨粉碎性骨折及改善患者远期愈后，降低其所承担的经济负担和社会压力，需要深入的研究探讨。本研究通过对行髌骨完全切除术的髌骨骨折患者健患侧影像学对比及双膝关节功能评分进行分析，研究其远期健患侧的愈后恢复情况及影像学改变。方法：本研究采用末次随访，选择2003年1月1日以前河北医科大学第三医院、唐山市第二医院单侧髌骨粉碎性骨折行髌骨切除术患者24例，记录患者年龄、性别、手术时间等。纳入标准：既往无膝关节损伤者。病例排除标准：随访过程中发生其中任何一侧膝关节损伤者，失访者。本研究共纳入24例（），男22例，女2例；平均年龄为49.9岁（21～83岁）；均为单侧急性损伤，左侧13例，右侧11例。致伤原因：交通伤10例，摔伤14例。查阅既往病历，分别对其双膝关节行X线及MRI检查，并进行功能评分及肌力评分的测量。所有参加研究的志愿者均在末次随访时签署知情同意书。采用功能评分及肌力评分：功能评分采用1989年美国膝关节协会(theAmeican Knee Society, AKS)评分。采用两种方式评估股四头肌肌力。首先通过临床查体记录两侧膝关节伸膝力量，由于伸膝的力量主要由股四头肌提供，故采用肌力分级法评估股四头肌的肌力；另一种评估方式是分别测量双腿处于伸直位时髌骨上缘近端10、20cm处大腿周径，以此间接反映双侧股四头肌的肌力情况。影像学检查： X线片检查：采用Kellgren-Lawrence分级法评价膝关节骨关节炎的X线表现，具体分为5级：0级：X线表现未见异常；1级：有骨刺样骨赘，膝关节间隙未见异常；2级：膝关节出现骨赘，关节间隙发生轻度变窄情况；3级：关节间隙产生多发性骨赘，间隙明显变窄，关节软骨下骨硬化、象牙化；4级：进一步产生关节内游离体，间隙严重狭窄或消失，硬化和象牙化后形成骨囊。出现X型腿或O型腿等畸形。为了便于进行统计检验并消除偏倚，将0～2级合并为轻度骨关节炎，3～4级合并为重度骨关节炎。MRI检查：患者取仰卧位，双膝伸直，进行矢状面扫描。采用Recht标准评价关节软骨损伤：0级：软骨表面光滑但发生弥漫性均匀变薄，关节软骨正常；1级：膝关节软骨分层消失，可见局灶性低信号区；2级：关节软骨缺损深度未达到全层的50%，软骨表面轮廓产生轻至中度不规整；3级：关节软骨表面重度不规则，缺损深度达软骨全层厚度的50%以上，尚未发生完全剥脱；4级：关节软骨全层发生缺损、剥脱，软骨消失，骨质发生暴露后伴或不伴骨质信号改变。应用SPSS11.5统计学软件，末次随访时健侧与患侧双侧膝关节髌骨上缘大腿周径、AKS膝关节评分用x±s表示，采用配对t检验进行比较；影像学分级等计数资料采用χ2检验进行比较，P <0.05认为差异有统计学意义。结果：24例患者术后获平均17.3年（11～26年）随访，其中随访时间超过20年者有8例。末次随访时患者健侧髌骨上缘近端10cm处股四头肌周径为34～58cm，20cm处股四头肌周径为46～68cm；患侧髌骨上缘近端10cm处大腿周径为34～54cm），20cm处股四头肌周径为44～65cm。两侧髌骨上缘近端10、20cm处股四头肌周径比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。经肌力分级评估，健侧与患侧均为5级。健侧膝关节AKS评分为145～180分，患侧为128～178分，两侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时健侧骨关节炎X线Kellgren-Lawrence分级：轻度关节炎18例（0级5例，1级8例，2级5例），重度关节炎6例（3级4例，4级2例）；患侧轻度关节炎15例（0级3例，1级5例，2级7例），重度关节炎9例（3级6例，4级3例），两侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）。根据MRI检查，健侧膝关节软骨损伤情况：轻度关节炎9例（0级2例，1级3例，2级4例），重度关节炎15例(3级9例，4级6例)；患侧：轻度关节炎8例（0级2例、1级5例、2级3例），重度关节炎16例（3级9例、4级7例），两侧比较差异有统计学意义（P＞0.05）。结论1患者经过长时间的康复与代偿后，尽管患侧膝关节功能仍较健侧膝关节功能略差，但是绝大多数患者的患侧股四头肌肌力、大腿周径均恢复至与对侧相似的程度。2X线片检查发现单侧髌骨完全切除术后患者患侧及健侧膝关节均有不同程度的关节退变表现，但是MRI影像结果却提示，健侧膝关节出现的关节退变更加明显，在影像学的相关研究中也得等到了类似的结论。3除了随年龄增长造成膝关节正常的退变外，髌骨完全切除后杠杆作用的消失导致患侧股四头肌肌力下降，进而健侧的膝关节功能代偿性增加，是健侧膝关节加速退变的主要原因。

全文目录

摘要  4-7
ABSTRACT  7-11
前言  11-12
资料与方法  12-14
结果  14
讨论  14-17
附图  17-20
附表  20-21
讨论  21-23
结论  23-24
参考文献  24-26
综述髌骨骨折的治疗进展  26-35
  参考文献  32-35
致谢  35-36
个人简历  36

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