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背景白内障是全球首位的致盲性眼病,但其中的绝大部分是可以治愈的。手术技术的改进和手术设备的完善使白内障手术更加的快捷、安全、舒适,大大的提高了白内障患者的生活质量。但是超声乳化手术过程中,高速振动的手柄,由振动产生的热量以及前房内高速运动的晶状体核块都对角膜、虹膜、晶状体后囊膜等眼内组织造成损伤。所以如何提高效率、降低能量消耗的研究从来没有停止过。传统的超声乳化模式,超声乳化针头以40-45KHz做纵向振动,高振动频率带来高热量,除了一部分被灌注液带走以外,其余均被眼内组织吸收,造成损伤。这些损伤包括了对眼内结构的损伤、生理功能的损伤以及对角膜内皮细胞的损伤,最直接的表现就是角膜水肿,雾状浑浊,角膜内皮细胞数目减少,功能下降,从而影响术后手术效果。Torsional (OZiL)模式是在2006年1月推出的,它在硬件和软件两方面升级了Infiniti超声乳化仪。软件方面,它需要应用OZiL torsional技术,硬件方面,需要使用专用的torsional超声乳化手柄,使超声振动频率由40KHz降低到32KHz,同时乳化针头做左右的摆动。许多研究证实torsional模式比传统模式效率高、消耗能量低。理论上讲,针头左右摆动均会对晶状体核产生切削作用,而且不会产生传统纵向超声的排斥力,所以效率更高；摆动的针头减少了切口处的前后运动,从而减少了对角膜切口的热损伤。但是Torsional模式中,晶状体核经常不能被充分乳化,而越来越小的手术切口要求超声乳化针头直径变小,较大的核块就会堵塞针头,尤其在处理硬核时,这种情况更为常见。2009年在OZiL torsional的基础上,Alcon实验室推出了新的超声乳化模式—OziL IP,即智能超声乳化。超声乳化手术中,当负压达到设定最大负压时,一个5-20ms的纵向脉冲能量释放,如堵塞未解除,间隔l00ms该脉冲能量将重复出现,直至负压下降。本课题第一部分即对此三种超声乳化模式(Longitude模式、Torsional模式、OZiL IP模式)对眼组织的影响进行对比研究。近视性屈光不正是临床上导致视力下降的最常见原因,其发病率因人种不同,而有差异,其中黑种人患病率最低,白种人居中,黄种人最高。在美国,西欧,澳大利亚约有22%-25%患有不同程度的近视,而在日本其发病率约在47.5%。大量流行病学调查资料表明我国是近视患病率最高的国家之一,教育部和卫生部2000年调查结果显示,我国近视眼患者已超过了3亿,并在逐年增长中,这其中高度近视约占近视人群的27%-33%。随着显微手术技术的不断成熟,PIOL植入术因为它良好的可预测性、视觉质量、保留了调节能力、可逆性,逐渐成为高度近视的首选治疗手段之一。近二十年的临床观察发现后房型PIOL较多引起晶状体皮质混浊和瞳孔相对性阻滞；房角固定型PIOL会对角膜内皮和房角结构造成进行性损害。虹膜固定型PIOL植入术矫正高度近视国外研究已肯定其具有手术效果好、居中性好、术后视力好且稳定等优点。改良的凹凸型设计避免了与角膜和晶状体的接触,对角膜及晶状体的影响减小,并发症少,在一定程度上保证了手术的安全性,具有独特的优越性。随着人们生活质量的提高,高度近视患者不仅要求好的术后视力,还要求具有良好的视觉质量。因此计算本手术的手术源性散光,对提高患者术后视力,改善视觉质量具有重大现实意义。本课题第二部分即对此进行研究。第一部分白内障超声乳化模式对眼组织的影响研究目的探讨传统模式、扭动模式(Torsional)及OZiL IP模式三种不同超声乳化模式对眼组织的影响。方法选取2009年12月以来广东省人民医院眼科行白内障超声乳化手术的患者,按照LOCSⅢ白内障分级标准分为4个区组,第一区组(2级核组)：(NC1NO1-NC2.9NO2.9),第二区组(3级核组)：(NC3.0NO3.0-NC3.9NO3.9),第三区组(4级核组)：(NC4.0NO4.0-NC4.9NO4.9),第四区组(5级核组)：(NC5.0NO5.0-NC6.9NO6.9),每个区组又分为三个乳化模式组,分别为Longitude超声乳化模式组、Torsional超声乳化模式组、IP超声乳化模式组。患者入院后按照纳入和排除标准,可入选本项研究者,自愿签署知情同意书后,按照LOCSⅢ分级后,纳入各个区组,根据入院时间编号,随机分入各乳化模式组。完善各项检查后,行超声乳化白内障吸除术,记录术中所使用的乳化时间(Total Time, TT)、超声能量(Cumulative Dissipated Energy,CDE)、总平均三档能量(Total Equivalent Power in Position 3, TEPP3),灌注液消耗,并比较术后第一天角膜水肿程度、切口处角膜厚度、角膜容积、术后3个月角膜内皮细胞的丢失率。结果本研究共收集行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术眼193眼,其中男84眼,女109眼,年龄36-91岁,平均年龄70.43±9.10岁。2级核组50眼,其中Longitude超声乳化模式组13眼,Torsional超声乳化模式组20眼,IP超声乳化模式组17眼。3级核组62眼,其中Longitude超声乳化模式组20眼,Torsional超声乳化模式组23眼,IP超声乳化模式组19眼。4级核组52眼,其中Longitude超声乳化模式组14眼,Torsional超声乳化模式组17眼,IP超声乳化模式组21眼。5级核组29眼,其中Longitude超声乳化模式组9眼,Torsional超声乳化模式组8眼,IP超声乳化模式组12眼。178眼完成3个月复查。术中指标：1、超声乳化时间(UST)：2级核组中,Longitude、Torsional、OZiL IP超声乳化模式组UST分别为：37.16±18.84s、24.88±11.06s、27.53-15.78s,3级核组分别为：40.28±20.23s、29.81±10.66s、35.88±18.11s,4级核组分别为：48.22±12.81s、35.84±9.74s、38.41±7.24s,5级核组分别为：92.97±46.89s,57.88±16.03s、55.60±7.60s。UST在4、5级核组,Longitude模式高于其他两种模式,差异具有统计学意义(4级核组：P=0.001,0.006；5级核组：P=0.001,0.000)2、总平均3档能量(TEPP3):2级核组中,Longitude、Torsional、OZiL IP超声乳化模式组TEPP3分别为：34.68±10.90%、34.86±12.37%、30.81±4.82%,3级核组分别为：43.62±5.48%、20.48±4.86%、30.14±4.89%,4级核组分别为：48.89±3.73%、33.21±2.91%、35.10±3.18%,5级核组分别为：42.31±7.71%,35.00±1.82%、37.21±27.17%。TEPP3在3级、4级、5级核组,Longitude模式高于其他两种模式,差异具有统计学意义(3级核组：P=0.000,0.000；4级核组：P=0.000,0.000；5级核组：P=0.000,0.000)；5级核组IP模式高于torsional模式,差异具有统计学意义(P=0.025)3、累计乳化能量消耗(CDE)：2级核组中,Longitude、Torsional、OZiL IP超声乳化模式组CDE分别为：13.78±8.34s、10.11±6.88s、9.51±4.63s,3级核组分别为：18.50±7.16s、9.08±3.07s、9.64±2.84s,4级核组分别为：28.41±4.01s、14.65±3.58s、16.32±3.17s,5级核组分别为：81.44±42.15s,57.38±15.42s、65.10±23.88s。CDE在3级、4级、5级核组,Longitude模式高于其他两种模式,差异具有统计学意义(3级核组：P=0.000,0.000；4级核组：P=0.000,0.000：5级核组：P=0.009,0.000)4、灌注液的消耗：2级核组中,Longitude、Torsional、OZiL IP超声乳化模式组灌注液消耗分别为：59.30±17.53ml、35.24±12.03ml、49.19±20.56ml,3级核组分别为：58.75±14.35ml、45.39±14.14ml、39.32±10.71ml,4级核组分别为：48.43±10.73ml、43.44±13.85ml、48.14±20.95ml,5级核组分别为：82.56±7.72ml, 56.12±8.77ml、57.92±12.12ml。灌注液消耗在2级核组,Torsional模式低于其他两个模式,差异具有统计学意义(P=0.000,0.023)；3级核、5级核组,Longitude模式高于另外两种模式,差异具有统计学意义(3级核组：P=0.002,0.000；5级核组：P=0.000,0.000)；5、各组均未出现术中并发症。共出现针头堵塞情况9例：Longitude模式2例,Torsional模式7例,IP模式无。术后指标：1、角膜水肿：(1)应用Pentacam实测角膜各点厚度,计算术后切口处角膜厚度变化率ICTR=(术后切口处角膜厚度-术前切口处角膜厚度)／术前切口处角膜厚度×100%,角膜顶点厚度变化率CCTR=(术后角膜顶点处角膜厚度-术前角膜顶点处角膜厚度)/术前角膜顶点处角膜厚度×100%,角膜最薄点变化率TCTR=(术后角膜最薄点角膜厚度-术前角膜最薄点角膜厚度)/术前角膜最薄点角膜厚度×100%,角膜容积变化率COVR=(术后角膜容积-术前角膜容积)/术前角膜容积×100%,在各级核组,三种超声乳化模式差异无统计学意义。(2)裂隙灯分级：术后第一天,Longitude模式角膜0级水肿13眼,1级水肿26眼,2级水肿14眼,3级水肿3眼；Torsional模式角膜0级水肿13眼,1级水肿41眼,2级水肿7眼,3级水肿1眼；IP模式角膜0级水肿14眼,1级水肿34眼,2级水肿17眼,3级水肿2眼。三组术后第一天角膜水肿程度无统计学差异。2、角膜内皮细胞：角膜内皮细胞丢失率ECDR=(术前角膜内皮数-术后角膜内皮数)/术前角膜内皮数×100%),计算术后3个月角膜内皮丢失率：3级核组,Longitude模式角膜内皮丢失率高于Torsional模式；4级核组,Longitude模式角膜内皮丢失率高于其他两种模式；5级核组,Longitude模式角膜内皮丢失率高于IP模式。结论1. Torsional、OZiL IP超声乳化模式乳化效率高,超声能量低,灌注液消耗少于Longitude超声乳化模式,在NC3NO3级以上白内障更为明显。2.三种超声乳化模式术后角膜水肿程度无明显差别,充分反映了白内障手术已经由高负压高能量的动力型超声乳化过渡到高负压低能量的抽吸型超声乳化,超声能量已不是术后反应的决定性因素。3.Longitude超声乳化模式对角膜内皮损伤较大,在NC3NO3级以上白内障更为明显。第二部分5.5mm上方巩膜隧道切口对Artisan人工晶状体植入术后散光的影响研究目的评价5.5mm上方巩膜隧道切口对有Artisan人工晶状体植入术后角膜散光的影响。方法对2004年10月——2008年10月在广东省人民医院眼科接受虹膜固定型IOL (PIOL)植入术矫治高度近视的患者111例202眼进行回顾性病例观察研究,随访期为12个月。观察比较患者术前,术后1、3、6、12个月术眼的裸眼视力、最佳矫正视力、球镜度、柱镜度、散光轴等指标,按照术前患者散光轴向分为顺规组与逆规组。应用Holladay十步向量分析法计算手术源性散光量。结果术后1年复诊,94.1%(190眼)患者术后裸眼视力达到或高于0.5,85.1%(172眼)达到或超过术前最佳矫正视力。术眼术后1、3、6、12个月的平均柱镜度数均较术前减少,差异均有统计学意义(t=-4.30,P=0.00；t=-2.27,P=0.01；t=-2.04,P=0.04:t=-2.79,P=0.01).术后1、3、6、12个月手术源性散光分别为+1.94 D.+2.26 D.+2.29 D.+2.25 D,轴向分别为171°、170°、181°、175°。顺规组术后各时间点术源性散光分别为(+1.97±1.84)D.(+2.25±1.75)D. (+2.27±1.76)D.(+2.24±1.75)D；逆规组术后各时间点术源性散光分别为(+1.75±1.88)D.(+2.35±1.74)D.(+2.38±1.76)D.(+2.34±1.74)D,术后各时间点两组间术源性散光值比较差异均无统计学意义(t=0.54、-0.29、-0.27、-0.29,P=0.59、0.78、0.79、0.78)。结论Artisan IOL矫正高度近视是有效的,术中采用上方5.5 mm巩膜隧道切口时,术后1年可在眼球175°子午线方向产生+2.25 D的手术源性散光。
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