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腰骶部硬膜背部膜椎韧带的观测及其临床意义

作　者: 史本超
导　师: 丁自海
学　校: 南方医科大学
专　业: 人体解剖与组织胚胎学
关键词: 腰骶部膜椎韧带硬膜假性囊肿硬膜撕裂
分类号: R687.3
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

硬脊膜损伤是腰椎手术最常见的并发症之一,据报道其发生率高达1%-17%。如果处理不当往往导致脑脊液漏,形成硬脊膜假性囊肿,引起马尾或神经根损伤,严重者可以发生感染,引起蛛网膜炎或脑膜炎,甚至合并脑脓肿及颅内出血,威胁病人生命。因此如何进一步防治脊柱手术中硬脊膜损伤及其并发症仍然是临床医师值得继续深入探讨的课题。陆裕朴等认为,咬除椎板及再次手术松解粘连时易损伤硬脊膜。硬脊膜损伤主要是在手术入路过程中造成的,尤以钳夹伤或撕裂伤为主。目前,预防硬膜撕裂是脊柱外科较为棘手的问题之一。硬脊膜损伤大部分位于背旁侧,文献报道占74.6%。脊柱手术硬膜损伤的原因是多方面的,除原发性硬膜损伤外,大部分脑脊液漏为医源性。大多数的假性硬脊膜假性囊肿是医源性的,并且大多数发生在腰区后部手术后。腰椎锥板切除或椎间盘切除术后的医源性假性硬膜膨出的发生率没有一个准确的数字,但是,一些报告的作者支持这种发生率在0.07%-2%之间。术者经验不足、手术操作不熟练、粗暴或对解剖结构不甚清楚等均可导致医源性硬脊膜损伤,导致脑脊液漏。因此,为防止脑脊液漏的发生,术中对解剖结构的识别及精细的操作显得尤为重要。张一模,杜心如等认为,腰骶部硬膜与黄韧带间存在正常解剖结构,拟称其为“硬膜黄韧带间韧带”。他们认为此韧带是造成术中硬膜撕裂的解剖学因素,建议相关术中应先行寻认并切断,以免造成硬膜撕裂。但是,经查阅国内外相关文献书籍,未见认同此观点的相关报道,临床上也没有引起普遍重视。国内参考书籍中提到的硬膜与黄韧带间的连接结构也大都基于此研究。关于这些韧带,第40版格式解剖学中报道,硬脊膜通过纤维束连接于后纵韧带,尤其是在椎管尾端。这些纤维束,meningovertebral韧带,将硬膜连接到衬在椎管内表面的组织上。在前方和侧方发育的较好,相似的条带把神经根鞘固定在它的通道里。Luyendijk等1963年就曾对硬膜背后部的连接结构提出过假设,他在进行硬膜外造影时发现造影剂在硬膜背部中央部位缺失,他把这种情况归因于硬膜背中线的皱褶,并假设这些皱褶是由连接于硬膜和椎板之间的结构造成的。1986,Blomberg利用内窥镜技术其对48例腰椎硬膜外腔进行观察后发现,在所有标本的硬膜和黄韧带之间的中线处都有一条丝条状结缔组织连接结构。这种结构的形状多变,从结缔组织丝条状到完全的膜状都有。这些结缔组织主要出现在硬膜背部和侧方,这种连接把硬膜固定在黄韧带上并使硬膜后腔在中线处变窄,这些结构反驳了硬膜外腔在背中线处最宽的观点。在一些标本中,这些连接结构被牵拉得很紧,将硬膜和黄韧带紧密靠在一起。这些背中线连接结构的存在可能将帮助我们解释一些在硬膜外麻醉中不愿遇到的意外,比如说意外的硬膜损伤和不均匀的麻醉分布。在研究中被证实的背中线连接结构可能与硬膜腹侧的连接结构属于同一发生来源,这些结构的起源仍需去探索和证实。Hoffmann在1898年提出硬膜与后纵韧带浅层之间存在连接结构,并称其为Hofmann韧带。它们都非常细,在L5水平几乎就像细线一样并且在S1水平消失。在一个椎体水平经常有两条这样的韧带,一条在左边,一条在右边,但是它们的变化相当多,并且经常有很多纤维物附着。越向头侧解剖,这种韧带就越宽,在L2水平可以达到1cm或者是更宽,而且在中线处更容易看到,所以在这个水平只有一条这样的韧带。它们附着在后纵韧带相互融合的环状物处,向后上方连接于硬膜。它们可能在在儿童发育过程中使硬膜向着骶尾方向牵引,同时在很大程度上使硬膜靠向椎体。在广泛的中部椎板切除术中,这些韧带能够避免硬膜在椎板切除术后横跨在腰椎区域,也避免硬膜在椎体后方减压术后远离椎体后表面。Spencer等在1983年描述了Hofmann韧带,对它的功能方面做出了阐释,同时也描述了侧方的的韧带,这种韧带将硬膜与神经根袖复合物连于椎管,它们把这种韧带叫做“侧方Hofmann韧带”,尽管Hofmann没有提及过这些韧带,但是,Spence非常强调这些侧方韧带,因为当椎间盘膨出的时候,他们阻止脊神经向后方移动。这样,即使在脊神经后方有大量的空间,疼痛也将产生。当脊神经进入椎间孔的时候,它被这些韧带固定在椎体上,即使在它下方有一个很小的椎间盘突出,就可能引起很多的症状。我们认为,目前对于硬膜与椎管内表面组织之间的韧带的研究尚存在以下几个方面的问题：(1)硬膜腹侧和侧方连接结构,包括硬膜与前方后纵韧带之间的连接结构(Hofmann韧带)以及将硬膜与神经根袖复合物连于侧方椎管结构(侧方Hofmann韧带),国外相关报道较多,研究较为成熟,但国内文献及书籍罕见对其报道。(2)硬膜背部连接韧带的命名尚未统一,国外文献书籍习惯将硬膜腹侧韧带(将硬膜连于后纵韧带)称为“Hofmann韧带”,格氏解剖学40版将硬膜外所有固定硬膜的韧带称"meningovertebral韧带”(3)腰骶部硬膜背部连接结构的的研究尚未达成共识,相关报道较少,国内外解剖书籍也少有提及,有待进一步研究和讨论。国外仅提及其对硬膜外麻醉的影响,而国内只提及其可能为腰椎手术中硬膜损伤的解剖学原因,而且尚未得到重视。(4)各家报道都是孤立的讨论硬膜腹侧韧带或硬膜背后侧韧带对于硬膜的生理及病理作用,结果难免具有片面性和局限性。(5)硬膜与周围椎管壁的连接结构,特别是腰骶部硬膜背部连接结构的临床意义尚不明确,对其引起相关损伤的解剖学因素尚不清晰。针对以上问题,我们对腰骶部硬膜背部连接结构进行了深入细致的解剖学研究,对观察到的结果进行记录及拍照,旨在充分揭示其性状,阐明其在腰椎手术硬膜损伤中的作用。期望能为这一结构增加新的知识,为临床医生提供更为详实的解剖学资料,以期进一步减少相关并发症的发生。我们的研究主要分以下两个部分：目的：在不打开腰椎椎管的情况下对腰骶部硬膜背部膜椎韧带进行腔镜下原位观察,以揭示其本来面目,同时为后续研究提供依据方法：取30具(男20具,女10具)正常成人完整腰骶部防腐标本,排除腰骶部畸形、病变或腰骶椎手术者(所有标本均由南方医科大学解剖教研室提供)。常规解剖剥离椎旁肌,自T12/L1椎间盘间横断脊柱,利用内窥镜对硬膜外腔进行探查,观察硬膜与椎管后壁之间的连接结构的形态。结果：根据韧带的形状可分为5种类型：条带型(47%),条索型(25%),“Y”字型(14%),网格型(8%),薄片型(6%)。条带型细长如面条；条索型细长圆如米线；薄片型宽度较大；网格型较为宽大,形如渔网,似为多条韧带相互交织粘连而成；“Y”字型犹如条带或条索型韧带分叉形成,其主干可与硬膜连接,也可与椎板或黄韧带相连。也有两端都分叉者,称其为双“Y”型结论：腰骶部硬膜背部膜椎韧带为人体正常存在的结构,其可能对硬膜囊的悬吊与固定起重要的作用,按其形态可分为五种类型。目的：充分揭示硬膜背后部膜椎韧带的性状及其在腰椎手术中硬膜损伤中的作用,为临床医生提供更为详实的解剖学资料。方法：取正常完整腰骶部防腐标本成人30例(男20例女10例),常规解剖剥离椎旁肌肉。用电锯自腰1至骶1节段锯断两侧椎弓根,注意避免损伤硬膜与椎管后壁间的连接结构。将腰骶部后方自上而下分为10个节段,分别为：L1椎板、L1/2间黄韧带、L2椎板、L2/3间黄韧带、L3椎板、L3/4间黄韧带、L4椎板、L4/5间黄韧带、L5椎板、L5/S1间黄韧带,对观察到的结果进行拍照。充分暴露硬膜后,手术显微镜下清除硬膜与椎管后壁间的血管、脂肪等组织,仔细寻认观察硬膜与椎管后壁之间的连接结构及其位置、数目、形状、走行和附着点等,并用游标卡尺在手术显微镜下对此结构的长度、横径或宽度、厚度进行测量,对所有观察到的结果进行照相和显微照相。应用SPSS13.0统计软件对测量数据进行统计学处理,结果用x±S(min-max)表示,膜椎韧带在黄韧带与椎板上的出现率比较用两样本率χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。结果：①腰骶部硬膜背部膜椎韧带将硬膜连于黄韧带及椎板,黄韧带上附着点相对较多(χ2=14.810,P=0.000),其中以L5/S1黄韧带处出现率最高,达97%。膜椎韧带与黄韧带连接较为紧密。②在L5及S1、S2水平,韧带的厚度最厚,质地较为坚韧。③长度多变,自5.16～40.24mm都有。同一节段韧带以一束者居多,呈前上后下走行。④膜椎韧带与硬膜附着处紧密结合,逆行剥离可见韧带的纤维束延入硬膜后壁,参与其构成,用力牵扯则可使膜椎韧带连同部分附着部的硬膜后壁撕脱,使该部硬膜后壁变薄甚至撕裂。⑤一些膜椎韧带在椎板及黄韧带处直接连于椎管内小动静脉壁,并与血管壁融为一体。结论：根据腰骶部硬膜背部膜椎韧带的分布及形态的解剖特点,其可能为腰椎后路手术中硬膜假性囊肿、硬膜撕裂及硬膜外出血等并发症的解剖学因素,建议术中应先行辨别并予以切断,以减少相关手术并发症的发生。

全文目录

摘要  3-8
ABSTRACT  8-16
前言  16-20
第一章基于腔镜的腰骶部硬膜背部膜椎韧带的原位解剖学观察  20-30
  1 材料与方法  20
  2 结果  20-23
  3 讨论  23-28
  参考文献  28-30
第二章腰骶部硬膜背部膜椎韧带的大体及显微镜下观测及其临床意义  30-42
  1 材料与方法  31
  2 结果  31-36
  3 讨论  36-39
  参考文献  39-42
全文小结  42-43
综述  43-51
  参考文献  49-51
附图  51-53
攻读学位期间的成果  53-54
致谢  54-57
统计学审稿证明  57

腰骶部硬膜背部膜椎韧带的观测及其临床意义

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