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血栓性血小板减少性紫癜的临床研究及遗传性抗凝血酶缺乏症的分子机制研究

作　者: 孙玲
导　师: 余自强
学　校: 苏州大学
专　业: 血液病学
关键词: 血栓性血小板减少性紫癜血浆置换预后抗凝血酶缺乏症基因突变静脉血栓形成
分类号: R558.2
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

目的血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP）属血栓性微血管病（TMA）的一种，该病发病急骤，死亡率高，是一种临床急重症。随着血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）的发现和克隆，使我们对TTP的发病机制有了更为深入的认识。血浆置换的临床应用作为TTP急性发作期的治疗使该病死亡率从以前的90%降低到10%-20%。综合分析TTP患者的临床特征、治疗策略及转归，深入了解该病的发生、发展过程及预后，有助于提高临床TTP诊治水平、降低死亡率及预防复发。方法回顾性分析2007年1月-2012年11月本实验室登记并确诊的60例TTP患者的病因、临床表现、实验室检查、治疗及转归情况。采用t检验比较有效组与死亡组的相关变量。相关统计分析采用GraphPad Prism5软件，P<0.05有统计学意义。结果60例患者中遗传性TTP9例，获得性TTP51例。9例遗传性TTP患者均由妊娠或分娩诱发，占总例数的15%。51例获得性TTP患者均属特发性TTP，占总例数的85%；其中31例（占总例数的51.7%）系发病原因不明，10例（占总例数的16.7%）伴有免疫系统疾病，6例（占总例数的10%）伴有感染，4例（占总例数的6.7%）与妊娠或分娩相关。统计分析60例TTP患者的临床表现，从症状群分析仅有18例（占30%）出现典型五联征表现（血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、发热及肾脏损害），22例（36.7%）表现为四种症状，15例（25%）表现为三种症状，5例（8.3%）表现为五联征中两种症状；从单个临床表现上分析，本组TTP患者以血小板减少（100%）、微血管病性溶血（93.3%）、神经精神症状（90%）较为多见，而发热（61.7%）及肾脏损害（60%）相对少见。本组TTP患者中有46例送检ADAMTS13检查，其中41例患者（占89.1%）检出ADAMTS13缺乏，5例（10.9%）患者血浆ADAMTS13活性正常，表明血浆ADAMTS13活性的检测对TTP的诊断具有较好的辅助价值。本组TTP患者共死亡18例，死亡率为30%；其中9例患者在院治疗期间死亡；另9例患者因经济原因或疗效不佳放弃治疗，自动出院，院外随访均死亡。临床检验指标统计分析有效组与死亡组发现，在入院时的高发病年龄（95%可信区间，p=0.0081）及高总胆红素水平（95%可信区间，p=0.036）的患者对血浆置换疗效欠敏感，预后较差。本组研究中的TTP患者追踪随访中复发13人，复发率为21.7%，复发前均无明显诱因（1例患者院外停止治疗后复发）。在常规应用血浆置换及激素治疗基础上加用美罗华及二线免疫抑制剂可有效减少复发次数。另外对治疗好转患者的血浆ADAMTS13抑制物检测持续阳性者应注意疾病的复发。结论TTP属于内科急重病症，误诊率较高，目前尚无明确的诊断“金标准”，典型临床“五联征”同时存在率亦较低（本组病例仅占30%），主要根据患者临床表现结合典型血细胞计数及血生化的改变，并且除外其他可能的微血管性血栓性疾病而诊断。因此当临床中出现原因不明的血小板减少、溶血性贫血等症状时应高度怀疑TTP并积极行血浆置换治疗以降低死亡率。血浆ADAMTS13活性检测有助于TTP的临床诊断。血浆置换仍为治疗TTP的首选方法，同时患者发病时的年龄及总胆红素指标愈高提示预后较差，应加大单次血浆置换量及血浆置换频率，并联合美罗华及二线免疫抑制剂治疗，以降低死亡率及复发率。对于抗体滴度较高患者在疾病随访中可定期检测血浆ADAMTS13及抗体滴度指标，用于预测疾病复发。抗凝血酶（antithrombin，AT）是人体内最重要的抗凝物质之一，是由肝细胞分泌的一种相对分子量约58.2kD的糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制物（serine proteinaseinhibitor, SERPIN）超家族中的一员。通过抑制凝血酶及活化的凝血因子IX、X、XI及XII丝氨酸蛋白酶的活性维持机体出凝血平衡，其作用约占抗凝系统总活性的70%。长期以来的基础与临床研究已证实AT缺乏是易栓症遗传性危险因素之一，在亚裔人群中尤为突出，当某些抗凝蛋白发生数量或质量缺陷易引发血栓形成。遗传性抗凝血酶缺乏症由AT基因突变引起，呈常染色体显性遗传规律，大多伴有家族史，先证者通常以不能解释的双下肢深静脉血栓形成或肺栓塞为主要表现。本组中3例先证者均以反复出现的下肢静脉血栓及肠系膜动脉血栓为就诊的主要原因。实验室检查采用酶联免疫吸附法（ELISA）和发色底物法分别检测AT：Ag，AT：A及其他抗凝指标。结果发现，1个家系属I型AT缺乏；另2个家系属II型抗凝血酶缺乏。各家系中部分受累成员实验室检查结果与先证症表现一致，但临床未发生血栓事件，证实遗传性抗凝血酶缺乏在临床表现上存在明显个体差异。采用PCR法结合核酸测序方法对先`证者及其家族中其他成员抗凝血酶基因的7个外显子及其两翼内含子序列进行扩增、测序分析，发现3种杂合基因突变，其中2个无义突变和1个错义突变，分别为T401X，R132X，L78P。其中T401X及L78P为国际首次报道。部分受累家系成员的基因突变检测结果与先证者一致。证实3例遗传性抗凝血酶缺乏症患者的基因突变引起血浆中抗凝血酶含量降低，是导致静脉血栓栓塞症的分子机制。AT突变的分子特点为研究抗凝血酶蛋白结构与功能关系提供重要的信息。

全文目录

中文摘要  4-7
Abstract  7-12
第一部分血栓性血小板减少性紫癜的临床研究  12-27
  前言  12
  资料与方法  12-15
  结果  15-21
  讨论  21-23
  参考文献  23-26
  小结  26-27
第二部分遗传性抗凝血酶缺乏症的分子机制研究  27-40
  前言  27-28
  材料和方法  28-32
  结果  32-35
  讨论  35-37
  参考文献  37-39
  总结  39-40
综述  40-49
  参考文献  46-49
中英文缩略词表  49-50
攻读学位期间主要研究成果及参加会议  50-51
致谢  51-52

血栓性血小板减少性紫癜的临床研究及遗传性抗凝血酶缺乏症的分子机制研究

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