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医院感染流行病学研究

作　者: 吴娴波
导　师: 陈清
学　校: 第一军医大学
专　业: 流行病与卫生统计学
关键词: 医院感染流行病学监测回顾性队列手术病人知信行
分类号: R181.3
类　型: 博士论文
年　份: 2007年
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内容摘要

医院感染(Nosocomial Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染监测是医院感染预防与控制的基础和依据。目前，我国仍采用全面综合性监测的方式，全面综合性监测是从多方面对全院所有住院病人和工作人员的医院感染及其有关影响因素进行监测，以了解全院医院感染的发生情况。由于全面综合性监测需要大量时间和人力资源，我国的医院感染监控网在资料全面性、采集准确性、分析标准化等方面还显不足。目标监测是在全面综合性监测的基础上，为了将有限的人力和物力用在最需要解决的问题上而采取的某种特定监测。我国的一些基础较好的医院正在逐步开展危险因素相关的目标性监测，这些研究都为开展全国性、系统性的目标性监测奠定了基础，提供了前期研究的数据和依据。目前国内在危险因素相关的目标性监测研究中，主要存在描述性研究多而分析性研究少、病例对照研究较多而队列研究少、危险因素相关的预测和评价研究较少等问题。医院感染的控制很大程度上取决于医院人群(医务人员和就诊人群)对医院感染知识、健康保健知识及其技能的掌握和运用。要做好医院感染的管理工作，必须重视医院感染知识教育，把医院感染管理与健康教育有机地结合起来，普及医院感染预防控制知识，提高医院人群的自我防护意识。在国内，针对医生、护士、检验人员、低年资医务人员、医学实习生等对象对医院感染的有关知识、态度和行为的调查工作开展比较多。而在医院感染中，病人既是主要传染源也是主要易感人群。但目前在国内的研究中，针对病人或者是一般人群的医院感染知识和行为的调查研究还未见有报道，这使得对就诊人群进行针对性强的健康教育缺乏相应的基础信息。第一部分某医院2000-2006年医院感染的描述性研究目的：对某医院2000～2006年7年间的医院感染数据进行描述性研究，以揭示医院感染的分布规律和变化趋势。方法：以回顾性调查方法对2000～2006年住院病人的病案进行调查。结果：1、共调查住院病人病案数据203800例，医院感染人数7104例，医院感染发病率为3.5％，发病密度为2.3‰；医院感染发病例次数8293例次，例次发病率为4.1％。2、常见医院感染发病部位按构成比依次为：呼吸道(61.9％)、手术部位(6.7％)、泌尿道(6.3％)和胃肠道(6.0％)。3、各年龄组的医院感染发病率趋势图呈”U”形，0～3岁的发病率(5.9％)和发病密度(4.5‰)最高，25～34岁的发病率(2.8％)和发病密度(2.0‰)最低，75岁以上的发病率为4.8％，发病密度为3.0‰。4、败血症的发病率和发病密度以8～14岁组(0.6％)(0.4％0)最高(与其它年龄组比较，P＜0.001)；胃肠道感染的发病率和发病密度以0～3岁组(0.5％)(0.5‰)最高(与其它年龄组比较，P＜0.001)；泌尿道感染的发病率和发病密度随着年龄的增长而呈升高趋势(P＜0.001)。5、男性的发病率(3.7％)高于女性(3.2％)(P＜0.001)，但两组的发病密度相同(2.3‰)；男性的呼吸道感染的发病率(2.3％)高于女性(1.9％)(P＜0.001)，但两组的发病密度(1.4‰)相同；男性的手术部位感染的发病率(0.3％)和发病密度(0.2‰)均高于女性(0.2％)(0.1‰)；而女性的泌尿道感染发病率(0.3％)和发病密度(0.2‰)均高于男性(0.2％)(0.1‰)。6、医院感染的发病率和发病密度都随着住院时间的延长而显著升高，感染组的住院天数中位数为30天，未感染组为10天(P＜0.001)。7、手术病人的医院感染发病率(4.1％)和发病密度(2.3‰)均高于非手术病人(3.2％)(2.2‰)，手术病人的呼吸道感染发病率(2.3％)高于非手术病人(2.1％)(P＜0.001)，但非手术病人呼吸道感染的发病密度(1.5‰)高于手术病人(1.3‰)。8、各科室中，医院感染发病率最高的依次为血液科(33.51％)，康复理疗科(14.59％)，新生儿病房(9.52％)；发病密度最高的依次为血液科(12.47‰)，新生儿病房(10.31‰)和小儿科(6.20‰)。9、各部位感染的病死率以腹腔内组织感染为最高(19.6％)，其次是败血症(9.5％)和呼吸道感染(5.7％)。10、检出的菌株中，以G~+菌为主，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌最多；G~-菌中以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌最多。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物耐药率呈逐年上升趋势。结论：1、本研究在国内首次把发病密度用于医院感染的监测，并把发病密度与医院感染发病率的卡方检验结果进行对比分析，增强了研究结论的准确性和科学性，也证明了发病密度在医院感染监测中应用的必要性和可行性，为国内医院感染测量指标与国际接轨奠定基础。2、血液科、新生儿病房和小儿科是医院感染监控的重点科室；手术病人应成为大型医院感染控制的重点对象。3、75岁以上老年人和7岁以下婴幼儿是呼吸道的易感人群；3岁以下婴幼儿是胃肠道感染的高危人群；14岁以下尤其是8～14岁是败血症高发年龄；老年女性应成为泌尿道感染的重点监测目标；腹腔内组织感染是危险性最高的感染类型。4、住院时间和医院感染发病率可能存在互为因果的关系，医院感染发病率随着住院时间的延长而显著增加，医院感染的发生会延长住院时间。5、本研究中医院感染的主要致病菌为条件致病菌和条件致病性真菌，其中真菌感染的比例呈明显上升趋势。第二部分Ⅱ类切口手术病人医院感染相关危险因素的回顾性队列研究目的：筛选Ⅱ类切口手术病人医院感染的危险因素。方法：研究对象为某医院2006年1月至12月间出院，住院时间超过48小时的所有Ⅱ类切口手术病人。观察时间的“起点”为开始手术时间，观察的“终点”为发生医院感染的时间或出院时间。结果：1、发生各类医院感染共227例，发病率为4.6％，发病密度为6.1‰。在所有医院感染的病例中，死亡3例。2、单因素分析结果显示，男性医院感染发病率(7.5％)高于女性病人(2.7％)；15～60岁年龄组的医院感染发病率最低(3.7％)，60岁以上组的发病率最高(11.7％)；手术持续时间在2h之内的医院感染发病率最低(2.3％)，手术持续时间为2～6小时发病率为7.8％，手术持续时间延长至6小时以上则发病率增加到18.8％；术前住院时间为1～3天的病人的发病率(2.1％)明显低于术前住院时间3天以上者(7.9％)；择期手术的医院感染发病率(4.4％)小于急诊手术(6.2％)；全麻手术病人的医院感染发病率(6.9％)高于其它麻醉方式的手术病人(2.8％)；医院感染发病率随着春(5.8％)夏(4.9％)秋(4.1％)冬(3.6％)的季节顺序呈下降趋势；发病率随着侵入性操作种类的增多而升高，未进行侵入性操作病人的发病率为2.2％，有1种侵入操作的病人的发病率为3.7％，有2种以上侵入性操作的病人的发病率为6.6％；；以上各组P＜0.05。3、术前预防性使用抗菌药物的医院感染发病率(4.0％)比术前未使用进行预防的医院感染发病率(5.3％)低(P＜0.05)；1～2种药物组的医院感染发病率(3.7％)低于3种以上药物联用组(6.6％)(P＜0.05)；而术前开始用药的时间及用药疗程的长短对医院感染发病率的影响没有统计学意义(P＞0.05)。4、把性别、年龄、术前住院时间、急诊／择期、手术持续时间、季节、是否全麻、侵入性操作种类等8个因素引入Cox逐步回归模型进行分类变量的多因素分析，8个均为独立危险因素。5、本研究所有Ⅱ类切口手术的平均危险因素指数为1.8，各科室中，胸外科的危险因素指数最高(3.3)，其次是普外科(3.1)和神经外科(3.0)，妇产科的危险因素指数最低(0.9)。6、危险因素指数调整前后的发病密度排序有所变化，妇产科标化前发病密度(2.9‰)排第11位，标化后发病密度(3.2‰)显著升高排第5位；胸外科标化前发病密度(7.4‰)排第5位，标化后发病密度(2.2‰)有所下降排第7位；普外科标化前发病密度(5.8‰)排第7位，标化后发病密度(1.9‰)有所下降排第9位。结论：1、本研究通过对Ⅱ类切口手术病人相关危险因素的回顾性队列研究发现，下呼吸道等部位的感染是手术病人的主要感染类型，控制下呼吸道的感染可以降低手术病人的医院感染发病率和病死率。2、性别、年龄、术前住院时间、急诊／择期、手术持续时间、季节、侵入性操作种类、住院时间8个变量是我们此次研究筛选出的Ⅱ类切口手术病人医院感染的独立危险因素。3、本研究在国内外首次把危险因素指数标化的医院感染发病密度，用于不同科室、不同主刀医生之间的发病专率的比较，比标化发病率更具科学性和可比性。4、目前绝大部分临床医生的抗菌药物预防意识较强，但存在抗菌药物的术前预防时间偏早、疗程偏长、多联用药较多等问题。需培养术前预防的意识，改正术后预防的不科学习惯。对于Ⅱ类切口手术病人，建议术前2小时给药，术后48小时内停药。第三部分门诊就诊人群医院感染KAP调查研究目的：在国内首次尝试对门诊就诊人群医院感染相关知、信、行的现状及其影响因素进行调查分析，为制定适合我国国情的医院感染健康教育计划提供基本信息和理论依据。方法：2006年10月至2007年2月间在广东省和湖南省的11家医院，运用自编调查问卷对门诊14岁以上的病人和陪护人员进行便利性调查。结果：1、调查表的效度与信度调查表经专家三轮修改形成，表面效度和内容效度得到专家的认可；重测数据的组内相关系数为0.959～0.997，P＜0.001，重测信度好；调查表的知识、态度、行为三个项目的Cronbachα系数为0.732～0.842，条目经标化后算得的信度为0.746～0.871，内部一致性信度较高。2、调查结果基本情况共发放调查问卷3850份，剔除未完成问卷288份，有效问卷为3562份，有效率达92.5％。3562名被调查者中有1941名男性和1621名女性，30岁以下的占56.5％，50岁以上的占11.3％，最小的为14岁，最大的为84岁，平均年龄为32.35岁。3、相关知识的基本情况25.5％的人从来没听说过”医院感染”；分别只有22.3％、28.5％和14.6％的人不知道“病人的病情重”、“病人的年龄大”和“住院时间长”等自身因素也是医院感染发生的危险因素；80.3％的人表示没有医护人员对其提及过医院感染的相关知识；有87.2％的人认为“只要医院足够重视，医院感染就可以被完全控制，不再发生”。4、知晓度的影响因素将性别、年龄组、文化程度、医护宣教、医院级别、住院时间共6个因素引入二分类Logistic回归模型进行逐步分析，筛出文化程度、性别、医院级别和医护宣教为知晓度的4个独立影响因素。5．相关态度和行为的基本情况大部分人对于医院感染的关注度较高，但只有26.5％的人会把医院感染率作为选择就诊医院的标准之一；只有39.0％被调查者表示会指出医护人员不注意洗手的行为。6、知晓度对相关态度和行为的影响随着知晓度得分的升高，对于医院感染的关注度以及了解知识的意愿都会增强(P＜0.001)；知晓度越高，其洗手的习惯、自我防护意识以及合理使用抗生素的行为习惯也越好(P＜0.001)。但对于配合医护人员做好相关预防措施，知晓度越低，配合度越高(P＜0.001)；对于发生医院感染后的责任理解，知晓度越高的越倾向于认为主要责任在医院(P＜0.05)。知晓度得分与态度和行为得分的相关系数分别为r=0.076，r=0.271，P＜0.001。结论：1、目前医院就诊人群的医院感染知晓程度普遍较低，尤其是经常在小医院就诊的人群。要加强对年龄大、文化程度低、男性就诊者的宣教力度。2、加强医院感染的内因以及医院感染发生的必然性的教育，可以在增加就诊人群的知晓度的同时加强其配合度和理解度的提高。3、提高就诊人群预防和控制医院感染的自主性，是医院感染健康教育的重点环节。加速医院感染相关信息的透明化和公开化是提高就诊人群自主性的关键推动力。4、医护人员在就诊过程中面对面的宣教是重点的宣教途径，有必要形成持续性和长效性的宣教机制。

全文目录

摘要  3-11
  第一部分某医院2000-2006年医院感染的描述性研究  4-6
  第二部分 Ⅱ类切口手术病人医院感染相关危险因素的回顾性队列研究  6-8
  第三部分门诊就诊人群医院感染KAP调查研究  8-11
ABSTRACT  11-26
  Part Ⅰ. Descriptive study on nosocomial infection in a hospital during 2000-2006  12-15
  Part Ⅱ The retrospective cohort study on nosocomial infection of the Ⅱ incision operative patients  15-18
  Part Ⅲ Investigation of Knowledge, Attitude, Practice in Out-patients Population  18-26
    Objective  18
    Methods  18
    Results  18-20
    Conclusions  20-26
前言  26-33
  1 医院感染的流行病学监测  27-31
    1.1 全面综合性监测的作用与现状  28-29
    1.2 目标性监测的作用与现状  29-31
  2 就诊人群医院感染健康教育的重要性  31-33
第一部分某医院2000～2006年医院感染的描述性研究  33-63
  1 资料与方法  33-34
    1.1 研究医院  33
    1.2 资料来源  33
    1.3 方法  33-34
    1.4 医院感染的诊断  34
  2 结果  34-51
    2.1 病人的一般特征  34-35
    2.2 医院感染的发病情况  35-36
    2.3 不同部位医院感染的构成比  36-37
    2.4 不同年龄组医院感染的发病情况  37-40
    2.5 不同性别医院感染的发病情况  40-42
    2.6 不同住院时间医院感染的发病描述  42-43
    2.7 是否手术对医院感染发病的影响  43-45
    2.8 医院感染的科室分布  45-46
    2.9 医院感染相关的死亡  46-47
    2.10 主要致病菌的分布及细菌耐药情况  47-51
  3 讨论  51-61
    3.1 医院感染发病强度的测量指标  51-52
    3.2 医院感染的发病趋势  52-54
    3.3 医院感染的病死率  54-56
    3.4 医院感染的主要分布特点  56-60
    3.5 医院感染病原体及细菌耐药  60-61
  4 结论  61-62
  5 不足与展望  62-63
第二部分 Ⅱ类切口手术病人医院感染相关危险因素的回顾性队列研究  63-91
  1 研究对象和方法  65-68
    1.1 研究对象  65
    1.2 观察时间与总观察床日数  65
    1.3 医院感染的诊断标准  65
    1.4 资料的收集  65-66
    1.5 调查员的培训  66-67
    1.6 调查结果的抽查与核对  67
    1.7 统计方法  67-68
  2 描述性结果  68-72
    2.1 调查对象的基本特征  68
    2.2 手术的基本情况  68
    2.3 抗菌药物预防性使用的基本情况  68-69
    2.4 侵入性操作的基本情况  69
    2.5 医院感染的发病强度  69-72
  3 医院感染影响因素的分析  72-78
    3.1 各影响因素分组的均衡性  72-75
    3.2 单因素分析  75-77
    3.3 多因素分析  77-78
  4 医院感染平均危险指数的计算和应用  78-81
    4.1 各科室标化感染发病密度的比较  79-81
    4.2 主刀医生标化发病密度的比较  81
  5 讨论  81-89
    5.1 Ⅱ类切口手术病人医院感染发病率  81-82
    5.2 Ⅱ类切口手术病人的感染部位  82-83
    5.3 Ⅱ类切口手术病人医院感染的危险因素  83-84
    5.4 手术病人医院感染危险因素的筛选及其应用  84-87
    5.5 Ⅱ类切口手术病人预防性使用抗菌药物的研究  87-89
  6 结论  89-90
  7 不足与展望  90-91
第三部分门诊就诊人群医院感染KAP调查研究  91-117
  1 调查对象  91-92
    1.1 目标人群  91-92
    1.2 研究人群  92
  2 调查表的设计  92-96
    2.1 设计原则  92
    2.2 调查指标的筛选和权重的确立  92-94
    2.3 调查表的修改过程  94-95
    2.4 调查表的信度检验  95-96
    2.5 调查表的效度检验  96
  3 调查方法与质量控制  96-97
  4 数据的录入与核对  97
  5 统计方法  97-98
  6 结果  98-108
    6.1 调查表的信度和效度检验结果  98-99
    6.2 被调查者的总体情况  99-100
    6.3 知晓度的相关调查结果  100-101
    6.4 知晓度的单因素分析  101-103
    6.5 知晓度的多因素回归分析  103
    6.6 相关态度的调查结果  103-105
    6.7 相关行为的调查结果  105-108
  7 讨论  108-115
    7.1 知晓度的调查  108-110
    7.2 知晓度调查中发现的相关问题  110-112
    7.3 知识对相关态度和行为的影响  112-115
  8 结论  115-116
  9 可能存在偏倚的分析  116
  10 研究展望  116-117
本研究的特色和创新点  117-118
参考文献  118-128
附件一:专家咨询表  128-130
附件二:调查表  130-132
综述:医院感染流行病学进展  132-143
与本课题相关的已发表论文  143-144
致谢  144-145

医院感染流行病学研究

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