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肥厚型心肌病的梗阻机制及基因型—表型的关联研究

作　者: 邵春丽
导　师: 乔树宾；尤士杰；胡奉环
学　校: 北京协和医学院
专　业: 内科学
关键词: 运动负荷超声肥厚型心肌病左室流出道压差潜在左室流出道梗阻形态学特征预测因素多巴酚丁胺激发超声潜在梗阻梗阻型肥厚型心肌病基因型表型 MYH7 MYBPC3 突变
分类号: R542.2
类　型: 博士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

在我国,估测肥厚型心肌病(HCM)患者过100万,HCM为最常见的常染色体显性遗传的心脏疾病,是青年人猝死的最常见原因。左室流出道梗阻(左室流出道压差≥30mmHg, LVOTO)是HCM特征性表现,严重的LVOTO是引起症状的主要原因和不良预后的预测因素。室间隔减容治疗(如外科室间隔切除术和经皮室间隔化学消融术PTSMA)通过解除或减轻左室流出道梗阻,使患者临床症状改善。治疗的指征依赖于左室流出道压差(LVOTG)的测定。近来研究发现有半数静息无LVOTO的患者运动后出现LVOTO(称为潜在梗阻),其中有1/3患者需进行室间隔减容治疗。因此建议所有静息状态下未发现LVOTO的患者均接受运动负荷超声(EE)检查。而我国目前仍以静息超声心动图测定的LVOTG作为HCM LVOTO的诊断标准,尚未有对此类患者进行运动负荷超声检查的报道或研究,对中国人潜在梗阻的发生情况评估还是空白。这可能会使大量潜在梗阻(估算约30万)患者未被发现和治疗。我国一些医疗机构采用注射多巴酚丁胺的非生理性方法来激发LVOTO。但多巴酚丁胺激发超声(DSE)与EE相比的准确性和差异还有待研究。随着HCM致病基因的发现,推测出许多特异性基因型与表型关联。但携带不同突变基因的梗阻型HCM患者的临床表型(包括PTSMA治疗效果)是否有差异,尚无研究探索其关联。据此,本文设计了三部分研究：第一部分：通过运动负荷超声激发肥厚型心肌病左室流出道梗阻发生,分析不同梗阻类型的形态学特点；第二部分：多巴酚丁胺激发超声与运动负荷超声在激发肥厚型心肌病左室流出道梗阻中的对照研究；第三部分：对接受经皮室间隔化学消融术的梗阻型肥厚型心肌病患者进行基因型与表型的关联研究第一部分：运动负荷超声激发肥厚型心肌病左室流出道梗阻目的：评估肥厚型心肌病患者静息和运动中左室流出道梗阻的情况。方法：连续入选的60例静息左室流出道压差(简称压差)<50mmHg的HCM患者,测量静息压差和运动峰值压差。静息压差在30-49mmHg之间(静息梗阻)患者9例和静息压差<30mmHg患者51例。51例患者中运动峰值压差≥30mmHg(潜在梗阻)有26例,25例患者运动峰值压差仍<30mmHg(非梗阻)。比较各组超声心动图形态学表现,分析不同类型梗阻的形态学特征。结果：静息梗阻组与静息压差<30mmHg组相比,SAM征、流出道狭窄更常见、二尖瓣返流程度更重及wigle评分更高,存在显著性差异(P均<0.05)。静息梗阻的出现与SAM征,流出道狭窄,二尖瓣返流程度及wigle评分均呈正相关(P均<0.01,r均<0.5)。多因素logistic回归分析,SAM征(OR 6.431,95%CI1.226-33.721 P=0.028)和二尖瓣返流程度(OR 9.808,95%CI 1.054-91.271P=0.045)为静息梗阻的独立影响因素。潜在梗阻组与非梗阻组相比,SAM征、流出道狭窄更常见、二尖瓣返流程度更重、静息压差更高,室间隔肥厚部位分布存在显著性差异(P均<0.05)。潜在梗阻的出现与SAM征,流出道狭窄,二尖瓣返流程度,室间隔肥厚部位及静息压差显著相关且关联密切(P均<0.001,r>0.5)。多因素logistic回归分析,SAM征(OR 6.431,95%CI 2.323-291.112 P=0.002)和室间隔肥厚部位(OR 0.011,95%CI 0.001-0.179 P=0.008)为发生潜在梗阻的独立预测因素。结论：约半数静息无梗阻的HCM患者存在潜在梗阻。SAM征和室间隔肥厚部位为发生潜在梗阻的独立预测因素。第二部分：多巴酚丁胺激发超声与运动负荷超声在激发肥厚型心肌病左室流出道梗阻中的对照研究目的：对比多巴酚丁胺和运动方法激发肥厚型心肌病左室流出道压差。方法：入选40例静息压差<50mmHg的HCM患者,分别进行运动和多巴酚丁胺静脉泵入,多普勒超声心动图测量静息、运动峰值、多巴酚丁胺激发过程中的LVOTG。比较两种激发方法激发的LVOTG和LVOTO发生情况。结果：36例静息LVOTG<30mmHg患者中,17例患者经运动负荷超声激发出现潜在梗阻,18例患者经多巴酚丁胺激发出现潜在梗阻,两种方法激发结果的一致性好(符合率为91.7%)。多巴酚丁胺800ug.min-1剂量的激发压差与运动峰值压差配对t检验无显著性差异(P=0.181),两者的相关性最好(r=0.902 P〈0.001),符合程度最高。结论：多巴酚丁胺负荷超声是一种安全,敏感的方法。多巴酚丁胺可作为肥厚型心肌病患者的替代激发方法。第三部分：梗阻型肥厚型心肌病患者基因型与表型的关联研究目的：研究中国人梗阻型肥厚型心肌病的致病基因,分析基因型和表型的关联。方法：入选52例接受PTSMA治疗的无血缘关系的梗阻型HCM患者和50例健康对照进行β肌球蛋白重链基因(MYH7)和心脏型肌球蛋白结合蛋白C基因(MYBPC3)突变筛查,HCM患者收集完整的临床和介入手术资料。结果：17例患者(32.7%)携带有候选基因15个位点突变,包含携带MYH7突变12例患者的10个位点突变和携带MYBPC3突变的5例患者5个位点突变。其中9个新突变位点。MYH7作为中国人HCM中最常见突变基因,在该组患者中突变发生多于MYBPC3。两组患者的临床表型无统计学差异,MYH7突变的患者消融所用酒精量多于MYBPC3突变患者(3.1±1.3ml比1.7±0.6ml P=0.039)。MYH7两个位点A26V,R143Q的突变频率较高,是中国人HCM致病基因中的热点基因。携带相同基因的无血缘关系的患者临床表现相似。2例回族患者携带MYH7基因双位点突变,临床表型偏重。结论：证实MYH7为我国最常见的致病基因,特别是在临床表型重的患者中常见。

全文目录

缩略语表  4-5
中文摘要  5-8
ABSTRACT  8-13
引言  13-14
第一部分运动负荷超声激发肥厚型心肌病左室流出道梗阻  14-41
  对象与方法  14-17
  结果  17-20
  讨论  20-22
  局限性  22-23
  结论  23-24
  图表  24-38
  第一部分参考文献  38-41
第二部分多巴酚丁胺激发超声与运动负荷超声在肥厚型心肌病中的对照研究  41-62
  对象与方法  42-44
  结果  44-46
  讨论  46-47
  结论  47-48
  图表  48-60
  第二部分参考文献  60-62
第三部分梗阻型肥厚型心肌病患者基因型与表型的关联  62-82
  对象与方法  63-70
  结果  70-71
  讨论  71-73
  结论  73-74
  图表  74-80
  第三部分参考文献  80-82
论文综述  82-93
  参考文献  87-93
个人简历  93-95
致谢  95-97

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